一、　前言

　　配合医院的总体建设目标，通过5年的努力，充分应用传统中医疗法在抗肿瘤治疗中的补充替代作用，提高中西医结合治疗肝、胆、胰腺肿瘤的疗效，并通过国际、国内的交流协作，把肝、胆、胰腺肿瘤学科建设成为具有国内领先，亚洲一流水平的肿瘤学科。

　　二、　病因

　　(一)　常见病因

　　胰腺癌是由多因素的反复作用所致。胰腺癌发病最一致的危险因素是吸烟。高蛋白饮食可能与胰腺癌的发病有关，其他可能的致病因素有：职业暴露、疾病史、遗传因素和个体易感性(附表)。

　　附表　胰腺癌易感因素

一般因素

年龄(> 50 岁)                 地域(发达国家或地区)

种族(黑人、犹太人等)

　生活及环境因素

吸烟                       饮食因素如能量摄入过多、糖类食物、胆固醇、肉类      脂肪、咖啡等从事木材、氯烤烧食品、干货、亚硝胺类、精制糖等;                 甲烷、氧化烯等工业

职业因素如从事药品化学、煤气、金属、铝矿、

皮革染色、纺织、屠宰、面粉、运输、碳氢卤化物、

水加氯等产业

疾病因素

　遗传性非息肉性结肠癌

　家族性遗传性大肠息肉病          糖尿病慢性                                     消化性溃疡切除术后

Peutz- Jeghers综合症               胰腺炎                                         胆囊炎手术后

Garden 综合症                   多发性内分泌肿瘤

遗传性胰腺炎                    恶性贫血

　共济失调性毛

　细血管扩张症

  家族性不典型

  多发性痣黑色

　　(二)　流行病学

　　据估计， 2000 年全球发生胰腺癌新病例21164万例(男性11157 万例， 女性10107 万例)，占全部癌症新病例的2.2%，在癌症发病中居第13位。同年胰腺癌死亡例数与发病例数接近，共死亡21135万例(男性11120万例，女性10115万例)，占全部癌症死亡的3.14%，在癌症死亡中居第8 位。据上世纪90年代估计，全球胰腺癌世界人口标化发病率男性为4.4~10万，女性为3.1~10万。发达国家和地区男女性胰腺癌标化发病率分别为7.9~10万和5.0~10万，而发展中国家和地区则为2.5~10 万和1.7~10 万。北美、欧洲、日本、澳大利亚和新西兰属胰腺癌发病率高的国家和地区， 拉丁美洲和中美诸国的发病率也较高。我国的发病率较低，据估计上世纪90 年代男女性标化发病率分别为2.5~10万和1.2~10万。然而，上海市区1988～1992年男女性胰腺癌标化发病率为6.3~10万和4.1~10万，属较高水平。

　　三、　预防

　　(一)　病因学预防

　　①调整膳食结构  不吃烧焦和烤糊的食品，尽量少吃高脂、高油、多盐的食物。在饮食中增加纤维类、胡萝卜素、维生素E和必要的矿物质，控制食盐摄入，避免暴饮暴食。②参加适当的体力活动。③ 生活要有规律。

　　(二)　化学干预

　　1.　二甲双胍：二甲双胍(Metformin)被证实在仓鼠体内可以抑制胰岛细胞的增生，进而达到防止胰腺腺癌发生的作用。

　　2.　非皮质类固醇类抗炎药：阿司匹林降低胰腺癌的发病率，其他非皮质类固醇类抗炎药如布洛芬没有降低胰腺癌作用。

　　3.　重氮乙酰丝氨酸拮抗剂：洛伐他汀(Lovastatin)，在体外实验中可以抑制胰腺癌的生长。

　　四、　诊断和诊断流程

　　(一)　病史和体格检查

　　首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。

　　胰腺癌最常见首发症状为上腹部不适、隐痛。胰头癌多见腹部不适及隐痛，胰体尾癌常出现上腹部及腰背部显著疼痛。胰腺癌患者大多数可出现食欲下降及体重减轻。梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现，黄疸常呈持续性进行性加重，大便颜色变淡，甚至呈陶土色。除此以外，常致胆囊肿大，可在右上腹扪及。晚期胰腺癌患者可出现上腹部肿块、腹水、肝、骨转移、伴发糖尿病、恶液质等，肿瘤侵犯十二指肠可出现上消化道梗阻症。

　　因此临床上对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻(超过正常体重的10％)、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。

　　(二)　实验室检查

　　主要是检测血清肿瘤标志物，目前应用最为广泛的是CA19-9，尤其是诊断胰腺癌较为理想的血清标志物，可以做为良恶性胰腺疾病的鉴别诊断，以及胰腺癌术后复发监测和预后预测的指标。但CA19-9并非胰腺癌特异性标志，也可在其他消化道肿瘤，特别是胆道与结直肠癌患者的组织与血清表达。另外还可同时检测CEA，但其在诊断胰腺癌的灵敏度和特异性不如CA19-9。必须检查项目：CEA、 CA19-9、 CA50、CA242。

　　(三)　特殊检查

　　主要是各种影像学检查，B超是胰腺癌的首选无创性检查。可初步进行胰腺癌的排查，对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和(或)胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。

　　(四)　病理学诊断

　　主要包括(1)US、CT引导的细针穿刺活检组织；(2)腹腔镜及术中活检组织；(3)胰液及十二指肠引流液；(4)腹腔冲洗液及腹水。

　　(五)　诊断流程图

　　五、　临床分期

　　胰腺癌TNM分期(AJCC，2002)
　　原发肿瘤(T)

　　Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。

　　T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm
　　T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径>2cm
　　T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉
　　T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉(原发肿瘤不能切除)

　　区域淋巴结(N)

　　Nx 区域淋巴结不能确定
　　N0 区域淋巴结无转移
　　N1 有区域淋巴结结转。
　　远处转移(M)
　　Mx 远处转移不能确定
　　M0 无远处转移
　　M1 有远处转移

　　分期
　　0期     Tis N0 M0

　　I期：   IA期 T1 N0 M0；        IB期 T2 N0 M0

　　II期：  IIA期 T3 N0 M0；    IIB期 T1 N1 M0；  T2 N1 M0；  T3 N1 M0。

　　Ⅲ期：  T4 任何N M0
　　

　　Ⅳ期    任何T 任何N M1

　　六、　治疗原则

　　(一)　外科处理

　　胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。除手术切除外，尚没有一种超过手术切除治疗效果的方法。针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。

　　1.　胰十二指肠切除术：肿瘤位于胰头，无肝门、腹腔动脉干周围、肠系膜根部及远处的淋巴结转移，无肝动脉、肠系膜上动脉或下腔静脉的侵犯，未侵及或只是局部侵及门静脉，无脏器的转移，可以行胰十二指肠切除术。

　　2.　保留幽门的胰十二指肠切除术：胰头癌实施保留幽门的胰十二指肠切除术的主要条件是：①病变尚未侵犯幽门及十二指肠球部。②无幽门淋巴结转移。此外，恶性程度低的胰头部肿瘤(囊腺癌、胰岛细胞癌、腺泡细胞癌等)也可施行保留幽门的胰十二指肠切除术。

　　3.　合并血管切除的胰腺癌手术：过去认为门静脉和肠系膜上静脉系统受肿瘤侵犯属于手术切除禁忌症，因此，手术切除率比较低。近20年来，随着术前、术后处理的加强和手术操作技术的提高，肿瘤侵犯门静脉系统不再成为手术切除的禁忌症，这种方法明显地提高了胰腺癌或壶腹周围癌的手术切除率。

　　4.　胰体尾部切除术：胰体尾部切除术是治疗胰体尾部肿瘤的常用方法，适应于无远处转移的胰体尾部癌。

　　5.　全胰切除术：胰头癌患者、年龄在65岁以下、手术探查显示病灶属于第I或第II期(无淋巴结转移)，可行全胰切除术。

　　6.　Appleby手术：伴有肝总动脉或腹腔动脉浸润的胰体部癌，尤其适用于胰体尾部癌。

　　7.　不能切除的胰腺癌的手术疗法：①胆道梗阻引流术：1)PTCD：对于年老、体弱、低蛋白血症、胆道感染者，或伴肝肾功能不良，难以耐受胆道内引流术者，可进行胆管或胆囊造瘘外引流术。手术操作简单、并发症少。2)胆道内支架术：该手术有适用于病期较晚，无手术机会者。3)胆肠吻合术：只要患者身体情况良好，估计可以耐受时，即应将胆囊或胆管空肠吻合术列为首先术式。②胃空肠吻合：适用于有十二指肠梗阻的病例。临床上有以下情况应行胃空肠吻合术：1)有十二指肠梗阻的症状或体征。2)胃肠X线透视或内镜检查显示十二指肠有狭窄、僵硬、肿瘤浸润。3)术中见十二指肠有狭窄、受压。

　　(二)　放射治疗

　　接受放射治疗患者必须获得明确的病理学诊断。

　　1.　辅助放疗：手术切除后，不论切缘或淋巴结状态都可采用，可与化疗联合。照射的靶区根据术前CT和/或术中标记，应包括原发肿瘤或瘤床和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量：40-50Gy(1.8-2Gy/d)。

　　2.　不能手术切除患者的姑息性放疗：可与化疗联合。照射的靶区根据CT或术中标记，应包括原发肿瘤和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量40-50Gy(1.8-2Gy/d)。

　　(三)　化疗

　　接受化疗患者必须获得明确的病理学诊断。化疗前须向患者解释治疗目的，接受化疗的患者须密切随访，包括体检、腹部、胸部影像学和血CA19-9检查。

　　适应症：根治性手术切除后辅助化疗；胰腺癌伴转移；局部进展无法切除胰腺癌、手术或其他治疗后复发转移。新辅助化疗的作用尚未有定论。

　　辅助化疗：根治性手术切除后予以吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，每周1次，连续3周，28天一周期，连用2-3周期；局部病灶残留或切缘阳性者术后予以含5-FU或吉西他滨的同期辅助放化疗(放疗剂量40-54Gy)。

　　胰腺癌伴转移一线标准方案：吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，每周1次，连续3周，28天一周期，2-3周期；对伴有肝转移者可包含肝动脉化疗(见介入治疗一节)；有胰腺原发病灶者，如一般状况好，化疗同期予以胰腺的姑息性局部治疗(超声聚焦刀和(或)放疗)。

　　局部进展无法切除胰腺癌：同期放化疗(5-FU＋放疗/吉西他滨＋放疗)和(或)超声聚焦刀治疗为标准方案；同期放化疗结束后病情未进展可以吉西他滨化疗作为延续方案继续应用，对于无法行放疗和(或)超声聚焦刀治疗者可以吉西他滨化疗作为替代方案，共化疗2-3周期。

　　吉西他滨可用固定剂量速率(10 mg/m2/分钟)法代替30分钟滴注法。

　　一般状况好，或患者要求可选用包含吉西他滨的联合化疗方案：

　　吉西他滨＋顺铂(吉西他滨1000 mg/m2，每周1次，连续3周，第1天＋顺铂50mg/m2，每两周1次吉西他滨后，28天一周期，)；

　　吉西他滨＋奥沙利铂(吉西他滨1000 mg/m2，100分钟滴注，第1天，奥沙利铂100 mg/m2，2小时滴注，第2天，每14天重复)；

　　吉西他滨＋伊立替康(吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，伊立替康100 mg/m2，90分钟滴注，第1，第8天，每21天重复)。

　　一线化疗2个疗程后病情进展，或治疗后任何时间出现复发、转移、进展，可采用二线化疗：未用过吉西他滨者可予以包含吉西他滨的方案，已用过吉西他滨者可用卡培他滨(1000 mg/m2口服，每日2次，第1-14天，每21天重复)或静脉持续5-FU灌注(200-250 mg/m2/d)；或改用动脉化疗。

　　(四)　介入治疗

　　接受化疗介入患者必须获得明确的病理学诊断。

　　1.　TAI或TACE

　　适应证：发现时伴有肝转移的胰腺癌；胰腺癌手术或其他治疗后出现肝转移；无法切除胰腺癌全身化疗失败者。

　　禁忌症：全身衰竭呈恶液质患者；严重肝、肾功能异常；严重凝血功能异常；大量腹水。

　　方法：对伴有肝转移者，行肝动脉化疗，将吉西他滨每周期第一周用药改为肝动脉(或肝转移灶供血动脉)灌注1000 mg/m2，第2周起予以吉西他滨1000 mg/m2，30分钟静脉滴注，每周1次，连续2周，28天重复，连用2个周期。

　　有胰腺原发病灶者，如一般状况好，动脉化疗后予以胰腺的姑息性局部治疗(放疗和(或)超声聚焦刀)。

　　一般状况好，或患者要求可选用包含吉西他滨的联合肝动脉化疗方案：

　　吉西他滨1000 mg/m2＋顺铂60mg/m2

　　吉西他滨1000 mg/m2＋奥沙利铂135 mg/m2

　　肝转移灶富血供者同时适当予以肝动脉(或肝转移灶供血动脉)超液化碘油栓塞治疗，用量根据肿瘤大小、血管直径及患者耐受程度而定，联合化疗者可将化疗药物与碘油混合为乳剂进行栓塞。

　　全身化疗失败可改用腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉(视肿瘤供血动脉而定)化疗。

　　2.　经皮穿肝胆道引流术(PTCD)及胆管内支架置放术

　　适应证：手术不能切除的胰腺癌引起的梗阻性黄疸；胰腺癌肝门区转移，肿大淋巴结压迫胆总管；各种因素致使外科手术危险性大，如年老体弱，心肺功能差，或者手术部位解剖结构复杂，技术上有难度等；外科手术前作暂时性引流以改善全身情况，为手术做准备。

　　禁忌症：凝血功能异常，凝血酶原时间低于70% 以下，经治疗仍不能纠正者；脓毒血症；大量腹水；终末期病人。

　　方法：略。

　　3.　胰头癌伴十二指肠腔狭窄、梗阻的介入治疗

　　可经口置放金属内支架于肠腔狭窄阻塞部位，解除狭窄，同时行胰头部肿瘤的TAI。

　　4.　腹腔神经丛阻滞术

　　治疗晚期胰腺癌所致剧烈腰背疼。方法：CT或“C”臂透视导引下，用Chiba针穿刺腹腔神经丛，注射10-15ml 无水酒精行腹腔神经丛阻滞术。

　　5.　外科术后并发症的介入处理

　　对外科术后早期及中晚期并发症，如胆道、胆肠吻合口出血；肠道、胆肠吻合口狭窄等难以外科处理的并发症给予相应的介入处理。

　　(五)　海扶治疗

　　由于胰腺癌缺乏有效的治疗手段，加上胰腺癌对温度比较敏感、HIFU可较容易破坏胰腺后方的腹腔丛分支和可同时对肝脏转移灶进行治疗，因此用HIFU治疗胰腺癌来控制疼痛，提高生存质量，延长生存期。

　　1.　适应症和禁忌症

　　适应症：不能耐受手术者；手术不能切除者；预期生存期﹥3月；机载超声能清楚显示病灶；无明显的梗阻性黄疸；有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道。

　　禁忌症：胆肠吻合内引流术，上腹腔结构改变，超声对病灶显示不清楚；胰腺手术后，手术野即HIFU治疗的声通道上有金属异物或其它医用置入物；梗阻性黄疸，如在行胆道内支撑管引流或胆囊造瘘外引流的情况下，则可行HIFU治疗；肠系膜上血管被肿瘤包裹或压迫或侵犯，伴肠系膜上静脉远端明显扩张；声通道上的大血管有钙化、老年女性有明显骨质疏松者HIFU治疗应谨慎；胰腺肿瘤曾经接受过﹥45GY的放射治疗。

　　2.　临床治疗方案

　　推荐方案A：单纯HIFU治疗；推荐方案B：新辅助化疗﹢HIFU﹢辅助化疗；推荐方案C：介入治疗﹢HIFU。

　　3.  HIFU治疗前准备

　　HIFU治疗前常规检查：采用CIDF、对比增强MRI或CT，检查病灶的范围、血供和毗邻关系；特别应注意肿瘤与血管的关系、血管壁有无钙化和受压、肿瘤周围的肠道能否被超声探头推移以及肿瘤区有无医用置入物等。除常规的实验室检查外，还应包括对治疗标志物的检查。

　　治疗前的特殊肠道准备：治疗前3天连续进食无渣、不产气、易消化饮食，治疗前1天晚开始禁食禁饮，口服蓖麻油30ml导泻，并清洁灌肠。口服肠道不易吸收的抗生素3天。治疗当天早晨留置鼻肠管或胃管。注意由于甘露醇容易产气，遇热可能产生爆炸，不推荐用于导泻。

　　治疗前定位：准备不同大小的肠道推挤水囊。病人仰卧于治疗床上，首先确定肿瘤位置，然后治疗头上移，将腹壁挤向肿瘤，此时，胃肠道常被推挤离开或被完全压扁，超声可清楚显示肿瘤的位置和毗邻关系，并可见治疗头的焦域在肿瘤的深面或更深。然后，将治疗头下降，在治疗头与腹壁之间置入一推挤水囊，上升治疗头，将肿瘤周围的胃肠道挤开或压扁，使肿瘤和毗邻关系显示清楚。根据治疗头焦域与肿瘤的位置关系，确定治疗头的焦域。

　　(六)　中医治疗

　　胰腺癌属于中医的“症 ”、“积聚”、“黄疸”范畴。早期症状不明显，多数有厌食及体重减轻，腹痛为胰体尾癌最早出现的症状，胰头癌出现黄疸较早。晚期可出现腹部肿块，发热，消瘦等症状。

　　1.　病因病机

　　本病的发生，一般认为由于饮食不节，湿热邪毒，积聚而成。具体发病机理有：①饮食不节，肝气郁结，气机不畅，血行受阻，日久形成肿块。②脾虚生湿，湿郁化热，热毒内蓄，病程迁延日久，瘀毒内结，形成肿块。

　　2.　中药治疗

　　基本方：清胰消积方(复旦大学附属肿瘤医院方)白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、绞股兰、白豆蔻等。

　　3.　辨证加减

　　①热毒：治则：清热解毒。方药：大柴胡汤(《伤寒论》)加减。(柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣)。②湿热：治则  清利湿热。方药：茵陈蒿汤(《伤寒论》)加减(茵陈、大黄、栀子)。③湿阻：治则  燥湿健脾。方药：二陈汤或平胃散加减(半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴)。

　　4.　用药加减

　　①黄疸：茵陈、青蒿、栀子；②腹痛：玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子；③痞块：干蟾皮、蜂房、天龙、山慈菇、浙贝；④出血：三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟；⑤便秘：大黄、虎杖、蒲公英；⑥腹泻：防风、土茯苓；⑦厌食：六粬、山楂、鸡内金、莱菔子；⑧腹水：车前子、大腹皮、泽泻、猪苓；阴虚：沙参、石斛、芦根等。

　　5.　中成药

　　①华蟾素口服液：每次一支，每天3次。②平消胶囊：每次4-6颗，每天3次。③保和丸：每次4-6颗，每天3次。④慈丹胶囊：每次4-6颗，每天3次。⑤金龙胶囊：每次4-6颗，每天3次。

　　忌用温补或某些补益、滋腻、活血化瘀制品：如人参、黄芪、鳖甲、龟板、丹参、川芎等及其制剂。

　　6.　针灸

　　取穴  尺泽、 天枢、 足三里、 内庭、 公孙、 三阴交、 胆俞、 胃俞、 中脘等。

　　(七)　生物治疗

　　1.　IL－2：N.S. 250ml+ IL－2   20-60万u/iv gtt/日；4周为一疗程，休息2～4周后重复；或隔日一次，8周为一疗程，休息2～4周后重复。

　　2.　胸腺肽：N.S. 250ml+ 胸腺肽40-200mg /iv gtt/日；4周为一疗程，休息2～4周后重复；或隔日一次，8周为一疗程，休息2～4周后重复。

　　3.　a-干扰素：100-300万u/ im ，qod或biw；8周为一疗程，休息2～4周后重复。