胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤，美国每年新发现的胰腺癌患者超过29,000人，我国上海市地区1997年发病率为10/10万左右，但确切发病率在我国还不清楚。胰腺癌因其恶性程度高，早期诊断困难，预后差成为肿瘤病学的一大挑战。目前临床上认为小于2cm的胰腺癌为早期胰腺癌，但此时约有30%～40%已有淋巴结转移。由于胰腺的位置较深，早期缺乏特异症状，大多数患者在确诊后已无法手术切除，在半年左右死亡，5年存活率小于5%。因此，积极探索早期诊断方法具有重要的意义。
　　
　　一、临床表现
　　
　　胰腺癌的主要临床表现有腹痛、黄疸、体重减轻、腹泻及转移灶症状，非主要临床表现包括焦虑或抑郁、血栓性静脉炎、糖尿病、关节炎、脂膜炎等。高危因素包括：老年、男性、慢性胰腺炎患者、长期吸烟或饮酒、糖尿病、城市居民、高脂饮食、与致癌物质如芳香胺类接触的职业。早期诊断胰腺癌须对有上述高危因素的人群给予定期检查，力求发现胰腺原位癌或小于1cm的胰腺癌。
　　
　　二、影像学诊断及评价
　　
　　1.腹部B型超声(ultrasonography，US)
　　
　　大多数胰腺癌内部的腹部B型超声图像为低回声型、部分呈强回声和混合性回声型，小的胰腺肿瘤以低回声多见。肿块轮廓向外突起或向周围呈蟹足样浸润性伸展，其边缘不规则。肿块的伪足样伸展是胰腺癌的典型征象，但小胰腺癌轮廓光滑，边缘规则、清楚。如胰头部直径大于4cm，常提示胰头部有占位性病变。
　　
　　文献报道，B型超声诊断胰腺癌的正确率为73%～93%。但是，对于直径小于2cm的胰腺癌检出率仅为33%。B型超声具有无创、费用低廉及操作简便等优点，仍是诊断胰腺癌的首选方法。
　　
　　2.超声内镜(endoscopic ultrasonography ，EUS)
　　
　　早期胰腺癌用腹部B型超声检出率低，而超声内镜探头距胰腺较近，能较体表超声更清晰地显示胰腺的各个部位和病变的性质、程度，可探测到1cm的小胰腺癌，从而大大提高早期诊断率。对于直径小于3cm的胰腺癌，EUS检出率可达100%，腹部超声检出率为59%，ERCP检出率为85%，CT检出率为53%，均较EUS低。另有研究表明，EUS诊断胰腺癌的敏感性及特异性分别为99%及100%，而腹部B超仅为67%及40%。
　　
　　尽管EUS检出胰腺癌的准确性较高，但仍然有其局限性。如果胰腺癌伴有慢性胰腺炎或肿瘤产生的回声与静止胰腺实质相类似，EUS则不能发现胰腺肿块；单纯依靠EUS亦不能鉴别胰腺肿瘤与局灶性胰腺炎。另外，一些技术因素也影响EUS检查结果。
　　
　　超声内镜的引导下细针穿刺技术（EUS-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA）除能可观察形态学外还可做细胞学分析，特别是在区分胰腺癌与局灶性胰腺炎方面价值很大。而且，EUS-FNA可以鉴别胰腺肿瘤的组织学来源，这对于判断原发瘤或转移瘤以及决定采取何种治疗措施具有重要意义。需要注意的是，EUS-FNA检查时如果穿刺针进到炎症部分，可能影响结果分析。与单纯的EUS相比，EUS-FNA可能出现一些并发症如急性胰腺炎、穿刺出血及感染等。但总的来说，这些并发症的发生率较低，一般在1%～2%左右。
　　
　　3.逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)
　　
　　ERCP对侵犯胰腺导管的胰腺癌最有诊断价值，胰腺导管的改变包括两大方面，要么是主胰管的明显改变，要么仅仅是胰管分支异常。基于此，胰管造影影像学所见分为以下几种类型：1）梗阻型，表现为主胰管突然中断并伴有不同程度的侧枝破坏，2）狭窄型，表现为主胰管单发局限性狭窄、壁僵硬不规则及梗阻远端扩张，3）弥漫狭窄型，表现为主胰管弥漫性或节段性狭窄，4）侧支异常型，主胰管无明显变化，侧枝出现充盈缺损、梗阻、狭窄或囊性扩张，5）囊肿型，表现为主胰管或较多的侧枝呈囊性扩张。

　　在一组252例胰腺癌研究中，194例患者ERCP检查阳性，45例可疑阳性，8例漏诊，有5例不能诊断。在另一组43例胰腺癌胰管造影报告中，40例插管成功。37例因存在胰管狭窄（16例）或梗阻（14例）而确诊，7例胆总管异常，确诊率为82%。由此可见ERCP对胰腺癌的诊断率是较高的。需要说明的是，胰管造影显示的病变程度与肿瘤病变程度并不一致。另外，通过ERCP提取胰液还可检测肿瘤标志物。
　　
　　ERCP检查也存在一些问题，首先是对胰管造影结果的正确解释，在一些情况下难于区分胰腺癌与胰腺其它病变，导致假阴性或假阳性发生。其次是对胰腺癌的早期诊断存在很大困难，多项研究表明ERCP诊断为胰腺癌的患者仅极少数能手术。除此之外，ERCP检查可能出现一些并发症如胆管炎、胰腺炎、穿孔或出血等。
　　
　　4.电子计算机X线断层扫描(computed tomography，CT)
　　
　　当疑有胰腺癌时，应选择增强螺旋CT。胰腺癌在CT扫描时的直接征象为局部低密度肿块、胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失。CT扫描虽然对胰腺癌的总体检出率较高且为无创性，但对早期胰腺癌的诊断仍显得力不从心。
　　
　　有学者曾比较几种影像诊断方法对52例胰腺癌的显示能力：超声内镜100%，腹部B超76%，ERCP 89%，CT 81%。其中病变直径<2cm的小胰腺癌的发现率：超声内镜 100%，腹部B超29%，ERCP 57%，CT 29%。
　　
　　5.磁共振胰胆管成像(MRCP)
　　
　　为非侵袭性、安全、不用造影剂的诊断方法。胰腺癌在MRCP上可表现为近端的胰胆管扩张。MRCP尤其适合不能静脉注射造影剂做螺旋CT或螺旋CT发现可疑病变的患者。由于其空间分辨率差，胰尾部胰管及分支显示差，临床应用尚不普遍。
　　
　　6.正电子发射断层扫描(Positron emission tomography, PET)
　　
　　用18氟标记的荧光脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG) 注入体内，进入细胞参与糖代谢，由于恶性肿瘤细胞生长过程中葡萄糖消耗大于正常组织，故肿瘤细胞内有高于正常组织的18F-FDG聚集，18F-FDG发射出正电子，在其湮没过程中产生的光子可被X线断层摄影记录。采用定量或半定量的方法计算胰腺癌组织中的18F-FDG含量，有助于胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断。根据国外研究报告，其敏感性可达94%，特异性为88%。回顾过去几年应用PET-FDG方法胰腺癌的结果发现，其诊断胰腺癌的准确性在85%～95%之间。另外，PET-FDG可能有助于判断胰腺癌患者的预后，根据FDG标化摄入值（standardized uptake value，SUV）可将患者分为高SUV和低SUV两类，二者的生存时间存在明显差异。这可能是由于高SUV代表瘤块较大或肿瘤高糖代谢导致FDP摄入增加，肿瘤细胞更具有侵袭性。要恰当评价PET在临床上诊断胰腺癌的价值，尚需要与螺旋CT、MRI、ERCP及EUS等进行对照研究。就目前而言，该方法因昂贵而不适于常规临床应用。
　　
　　7.腹腔血管选择性造影
　　
　　用于外科手术前，以进一步明确病变浸润程度、范围，对选择手术方式很有帮助。
　　
　　三、胰腺癌的肿瘤标志物及评价
　　
　　肿瘤标志物（Tumor Marker）是指肿瘤组织和细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产生或产生甚微，它反应了癌的发生、发展过程及基因激活程度，可在肿瘤宿主的体组织、体液及排泄物中检出，作为检测肿瘤的标志。胰腺癌细胞可分泌一些糖蛋白，如CA19-9、CEA、DU-PAN-2、Span-1、IAP、CA242等。

　　1．癌胚抗原（CEA）
　　
　　CEA是一种糖蛋白，其分子量为180KD，目前已成为临床广泛应用的肿瘤标志物，尤其是对消化道恶性肿瘤的诊断。CEA在胰腺癌患者血清中有较高的表达率（50%～85%），但其特异性低，其增高也见于肝、结-直肠、胃、胆囊癌肿及非消化道(肺、卵巢)癌。因而限制了其应用价值。
　　
　　2．CA19-9
　　
　　CA19-9是目前公认的胰腺癌相关的肿瘤标志物，常常作为标准标志物来判断其它肿瘤标志物对胰腺癌诊断的实用价值，目前已广泛用于临床。文献报道，CA19-9诊断胰腺癌的敏感性为69%~93%，特异性为81%～85%。对高危病人可用CA19-9作为筛选检查，其结果优于CEA。除胆管癌外，与其它消化道恶性肿瘤均有良好的鉴别诊断意义，而且对早期胰腺癌的诊断亦有一定的价值。
　　
　　3．DU-PAN-2
　　
　　DU-PAN-2单克隆抗体对消化道肿瘤，尤其是对胰腺癌的诊断有相对特异性。以100U/ml为正常上限，DU-PAN-2对胰腺癌诊断的敏感性为72%～82%，消化道其它肿瘤有10%～44%的阳性率；消化道良性病变有30%～81%的阳性率。以400U/ml为正常上限，提高了诊断的特异性，有助于临床上鉴别诊断胰腺癌。
　　
　　4．CA242
　　
　　CA242是一种粘蛋白类糖抗原，正常人体组织中含量甚微，CA242被认为是胰腺癌相关抗原的第三代标志物。检测血清CA242可作为辅助诊断恶性肿瘤尤其是胰腺癌的有用指标。国外文献报道其诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为68%和87%。
　　
　　5．K-ras基因
　　
　　约20～30%胰腺癌患者的胰液中含有突变的K-ras基因，因此通过测定经ERCP获得的胰液中的突变K-ras基因有助于诊断胰腺癌，但其假阳性率较高。如果同时辅以测定p16、p53或端粒酶活性则可显著提高诊断的敏感性和特异性。
　　
　　总而言之，尽管一些新的诊断技术已用于临床，但对早期胰腺癌的诊断仍不尽人意。因此，在诊断胰腺癌时要综合各种手段，发挥优势互补，提高早期诊断的水平。