结肠癌性穿孔

　　1．病理改变及临床表现

　　(1)急性穿孔腹膜炎型：其特点是肿瘤导致的结肠穿孔与腹腔相通，裂口较大，大量结肠内容物流入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎，临床上，患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位肠梗阻，有腹痛、腹胀和停止排便等前驱症状；腹部不对称可见肠型，全腹压痛，有肌紧张。

　　(2)亚急性穿孔脓肿型：病理上穿孔往往发生在原发癌灶部位，而且无结肠梗阻存在。往往因肿瘤的不断生长，癌中心部营养障碍，发生坏死、破溃、脱落与腹腔相通。因穿孔小，肿瘤近端肠腔无梗阻，肠腔内压力不高，结肠内流入腹腔的量少而缓，周围组织粘连形成局部包裹性脓肿或炎性包块。临床上患者在穿孔前期往往无急腹症的临床表现，等腹腔脓肿形成时，患者可出现局限性腹痛，持续高热，血象升高，腹部触及有明显压痛的肿块。

　　(3)慢性穿孔结肠内瘘：结肠癌的浸润性生长使周围组织和邻近器官受累与原发性癌粘连原发癌灶坏死，脱落。穿孔时穿透邻近受累器官，形成各种类型的结肠瘘，临床上常见的脏器内瘘为结肠回肠瘘，结肠空肠瘘，结肠十二指肠瘘和结肠胃瘘。

　　2．治疗

　　(1)急性穿孔腹膜炎的处理：癌性结肠穿孔所致的腹膜炎，穿孔时间短，在3～4小时以内经短时间的术前积极准备，应争取行肿瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重，腹腔污染严重或穿孔后伴有休克，不能耐受较大手术者，行Ⅰ期造口，腹腔引流，Ⅱ期肿瘤切除吻合术为宜。

　　(2)结肠癌穿孔脓肿形成的处理：右半结肠和近端横结肠穿孔所致的脓肿行I期肿瘤切除吻合是可行的，远端横结肠和左半结肠穿孔所致的脓肿应首选Hartman's手术，若病人中毒症状重。以先引流脓肿然后Ⅱ期肿瘤切除吻合为宜。

　　(3)结肠癌性内瘘的处理：因这种类型的结肠癌性穿孔无急性临床过程，一般不必急症手术处理，应在充分的术前准备情况下择期手术，争取Ⅰ期根治术或肿瘤切除术。

　　(三)肛肠肿瘤性出血是下消化道出血的主要原因之一，根据出血的速度和临床上分为3种类型，急性大出血，显性出血和隐性出血。对肛肠肿瘤致下消化道出血的治疗原则包括两个方面，其一为出血的控制，其二为病因肿瘤本身治疗。应根据失血的类型，患者一般情况及肿瘤等方面的情况综合考虑，酌情单独实施或两者同时兼顾。