1.经典的免疫治疗实验

　　2.免疫细胞抗白血病历史

　　• 抗CD8、阻断IL-2活化的供者细胞移植证明CD8主要承担GVL作用

　　•  高度纯化CD8细胞混合骨髓移植高GVL效应低致死性GVHD

　　•  其实CD8+细胞也导致致死性GVHD(穿孔素＋FasL途径)

　　•  去除CD8移植发现ph+（BCR/ABL＋）恶性克隆细胞是CD4+效应T细胞的靶细胞，CD4抗白血病不容忽视

　　•  抗IL-2受体抗体可以减低CD8+NK的GVL作用，提示IL-2活化的NKT主要抗白血病

　　•  过继输注同基因或者异基因IL-2共孵育的NK细胞可以根除移植后残留白血病细胞

　　•  GVH方向（矢量）移植NK可以促进植入、抗白血病、无重症GVHD

　　•  ALL对NK治疗效果差，机制可能是ALL细胞表面缺乏淋巴细胞功能性抗原（LFA-1）有关

　　•  1968首例亲缘相合骨髓移植患者(免疫缺陷)至今存活

　　•  BMT、PBSCT以及G-CSF动员的HSCT开展迅速，治疗范围不断扩大

　　•  其实70年代已经意识到抗白血病复发的主要机制是同种异体反应免疫细胞

　　•  90年代意识到加大化疗和TBI强度并不能增加DFS，必须考虑治愈性和移植后生活质量问题，开始尝试减低剂量移植

　　•  随着DLI的应用更加意识到免疫治疗的价值和必要性

　　•  以色列‘‘minimally ablative stem cell transplantation’’, or‘‘micro-transplant,RIC’’概念

　　•  诞生了多种免疫治疗思想和技术路线

　　T细胞引发一场全世界移植学家、免疫学家“惊天动的”的研究活动

　　3.造血干细胞移植物

　　•  造血干细胞

　　–  CD34+

　　–  CD133

　　4.免疫活性细胞（immunocompetent cell）

　　–  T细胞、NK细胞、DC细胞、B细胞等

　　–  免疫祖细胞

　　•  定向免疫祖细胞

　　–  成熟免疫细胞

　　干细胞移植中的免疫意义

　　•  干细胞移植是特殊形式的免疫治疗（a specialized form of immunotherapy）

　　•  干细胞移植的核心问题是植入

　　•  植入面临的直接问题是异基因免疫反应

　　–  GVHR （包括GVT/GVL）

　　–  HVGR

　　•  GVHR的最高级：GVHD致死

　　•  HVGR的最高级：排斥复发死亡

　　1.HSCT是典型的免疫治疗

　　2.BMT后复发的相对危险度

　　•  BMT后CML残留
　　
　　–  64例移植后1个月均＋其后渐渐＋病例减少，平均1年全部转阴；

　　–  aGVHD使残留减少，无aGVHD残留增多

　　–  GVHD发生率高MRD消失快

　　•  DLI对80％CML有效，对ALL无效，对MDS、AML、MM有肯定反应

　　哪些疾病对免疫治疗敏感？

　　3.免疫治疗的移植模式

　　•  NST,RIC,mini-transplant(免疫外科）

　　•  单倍体移植

　　•  相关相合移植

　　•  无关供者预先备存免疫细胞

　　BMT中免疫治疗策略

　　1.免疫治疗活性细胞的条件

　　•  对靶细胞有选择，对非靶细胞无损伤

　　•  不产生难以耐受的抗宿主反应

　　•  最好HLA相合？

　　•  细胞来源丰富、数量足够

　　•  无致热源、病原

　　2.T细胞策略

　　•  无论CD4、CD8都有杀瘤作用

　　–  CD8 T细胞可以直接溶杀靶细胞，基本认同CD8 T 细胞是主要抗白血病效应细胞

　　–  但是去除CD8 T细胞的DLI，重症GVHD减低同时并不影响GVL作用[---Blood,2002;295]

　　–  CD4+ T细胞在体内增殖：

　　•  CD4+ CTL→fas/fasl途径（所有CML和部分AML患者fasL表达增加）→凋亡

　　•  CD8+CTL→Granzyme/Perforin途径→凋亡

　　•  HLA相合移植后给予CD4+ DLI后可观察到所有患者有遗传学反应

　　DLI

　　•  促进混合嵌合向完全嵌合转变

　　–  NST移植后混合嵌合率为36－73%

　　–  混合嵌合情况GVL是低的（Marks ）

　　•  预防移植后复发

　　–  即使去T移植后预防性DLI可明显控制复发（Schaap ）

　　•  治疗复发

　　–  CML效果好（受者APC可以递呈部分CML细胞抗原给输注的T细胞；高增殖潜能白血病原始细胞低表达共刺激分子使得AML/ALL供者T细胞缺乏敏感性）

　　•  无cytokine storm 的“瞬间”GVHD发生

　　–  与淋巴细胞数相关

　　–  半相合细胞剂量问题

　　–  “进阶”式或者纯化CD8细胞可以减低GVHD保留GVL

　　初发难治1例DLI后监测

　　T细胞的肿瘤靶抗原

　　次要组织抗原（HA-1，HA-2,HB-2等）

　　白血病特异性抗原（PML/RARα，bcr/abl）

　　白血病关联蛋白（WT-1，proteinase-3等）

　　3.针对次要抗原的治疗策略

　　HA-1 tetramer+ T cells in peripheral blood from patient 3 in relation to clinical effect. (a) See the legends to Figs. 1 and 2 for a description of symbols and abbreviations used. (b) ♦, M protein is expressed in grams/liter in (more ...)

　　•  目前，抗原肽分离鉴定技术，HLA/四聚体方法可以分离白血病特异性CTL，随着CTL的诱导和扩增研究进展，相信不引起GVHD而保留GVL效应的细胞治疗可望应用于临床

　　miHAs也有问题

　　•  人类有720个miHAs,尚不清楚介导GVHD和GVL需要多少个miHAs被识别

　　•  哪些是特异高效的靶点十分重要

　　•  诱导针对肿瘤细胞表面抗原的免疫反应体外易体内难

　　•  用miHAs特异性T细胞进行获得性免疫治疗主要针对allo-SCT患者

　　4.NK细胞策略

　　•  抗原非特异性细胞损伤

　　•  目的细胞上MHC-I类分子识别自我、非我

　　•  KIR

　　–  Killer cell Ig-like receptor

　　–  Killer cell Inhibitor receptor

　　Adoptive immunotherapy with natural killer cells

　　“Missing self”--Nature 1986; 19:675-678

　　“Missing-self” 特点已经应用于HSCT

　　•  供者NK不能识别受者HLA-Cw配体杀伤白血病细胞

　　•  高危AML患者GVH方向一致HLA-C时5年复发75％；GVH方向不一致HLA-C时5年复发0％，而且无Ⅱ以上GVHD同种反应性NK对ALL治疗效果差的原因之一

　　High dose of NK cells may play an important role in improving transplant outcomes, in terms of reducing NRM and infectious events together with CD34+ cells.

　　不相合移植中KIR配体缺失

　　•  空军总医院血液科2002年12月－2005年12月期间接受半相合骨髓移植且有完整供受者KIR基因检测及其HLA-Cw配体资料的32对供受者

　　•  供者均为健康亲缘HLA相关不相合者

　　•  所有患者均获得造血重建，移植后平均WBC≥0.5×109/L时间为20(13-25)天，PLT≥20×109/L时间为26(17-53)天GVH矢量组10例（受者缺乏供者KIR分子所识别的HLA-Cw配体）和非GVH组11例（供者缺乏受者KIR分子所需识别的HLA-Cw配体），GVH矢量即有供受者方向NK同种反应组，非GVH组即无供受者方向同种反应组

　　清除受者NK会如何呢？

　　•  或许可以减低去T移植的预处理条件促进植入和稳定嵌合

　　5.NKT

　　•  通过TCR－信号转导通路活化后产生IL-4和IFN-γ发挥免疫作用

　　•  TCR以外途径NK样靶细胞杀伤机制

　　•  急性粒单核细胞白血病患者来源的NKT(CD24Vα)可以对患者白血病细胞以及白血病细胞株杀伤（TRALL+），而对造血干细胞(TRALL-)不杀伤.

　　6.DC策略

　　7.MSC(间充质干细胞)

　　•  体外抑制MLR、抑制T细胞和NK细胞杀伤作用

　　•  抑制DC成熟和抗原递呈

　　•  动物研究发现抑制致死性GVHD

　　•  临床单倍体DC输注治疗难治性GVHD*

　　7.自杀基因导入淋巴细胞的DLI

　　–  Application of donor lymphocytes expressing a suicide gene for early GVL induction and later control of GVH reactions after bone-marrow transplantation.

　　---- Methods Mol Med 2005; 109:475-486.

　　实体瘤免疫治疗策略

　　临床免疫治疗实例

　　半相合移植是否可以实施DLI？

　　1.单倍体供者特异性CTL克隆输注

　　•  相合太难

　　•  父母、兄弟姐妹半合容易

　　•  例：

　　Italian Group for Blood and Marrow Transplantation (GITMO)

　　2.国内移植免疫治疗简介

　　•  黄晓军：12例冻存移植所需外的MNC－移植后无GVHD时＋40－＋200天内输注－CD3+数（0.39-2.10）×108/kg.－中位随访563天10/12DFS，2/12死于复发。

　　–  中华血液学杂志，2006

　　•  毛平：+28-30天给首次DLI,首次CD3不超过0.2 × 108/kg －每3－4周给一次,CD3数渐增（4.37-5.59-7.93 )×107/kg ）。

　　•  陈虎：初次化疗前白血病细胞反复冻融制备“抗原”－自体DC负载－无何不良反应－13例患者5年生存75.52%(非DC治疗组45.71%)。

　　–  中国实验血液学杂志，2005
　
　　•  刘启发：IL-2激活自体骨髓移植治疗白血病和NHL。

　　–  中华血液学杂志，2004

　　GVHD和GVL是可以分离的思考

　　•  目前HSCT是“眉毛胡子”一把抓进行

　　•  白血病干细胞与正常干细胞一定有本质不同只是我们尚未知晓;一定有方法可以鉴定正常干细胞和恶性干细胞

　　•  目前的细胞免疫分子研究已经初见端倪

　　治疗策略趋势

　　•  同种NK细胞输注应用

　　–  肯定GVL

　　–  肯定低GVHD

　　–  肯定很昂贵！ALL无效

　　–  肯定KIR配体错配效果

　　•  同种T亚克隆研究

　　–  新的GVL工具

　　–  特异性GVL值得研究

　　–  尚不能应用

　　•  移植前策略

　　–  供者接受受者刺激清除增殖T细胞

　　–  避免记忆淋巴细胞

　　–  减低排斥促进植入

　　–  适合NST和增殖性疾病

　　•  DLI

　　–  效果肯定

　　–  ALL效果差