非手术病人的放疗
 
　　2007中国肺癌临床指南（以下简称“指南”）指出：“在一些因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的早期肺癌病例，放射治疗可作为一种根治性治疗手段”。“不宜或不愿手术治疗的Ⅰ期肺癌，推荐单行的放射治疗”。
 
　　近十余年来，我们已经发明了新的放疗技术：三维适形放疗（3DCRT）和调强放疗（IMRT），这些技术以计算机技术的高度发展为基础，使放疗达到非常高的精确性，能把剂量集中到肿瘤部位，而给肿瘤周围的正常肺和心脏较低的剂量，因而能减少放疗的并发症，使得一些老年病人也能耐受放疗。总之，对于不能耐受手术和拒绝手术的Ⅰ期NSCLC病人，放疗是可推荐给病人选择的一种治疗方法。至于放疗范围，只对CT显示的原发病灶和转移淋巴结进行照射，预防性纵隔淋巴结的照射是不必要的。

　　手术后放疗（PORT）
 
　　指南指出：“对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中。”“术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。”“采用旧的放射技术如60钴、大放射野是不适宜的。因此，建议在有条件的医院，开展局部晚期NSCLC完全性切除术后行新放射技术（如三维适形技术辅助放疗）的临床随机对照研究。”
 
　　在放疗技术发展迅速的今天，包括3DCRT和IMRT，对放射靶区的认定更明确，对肺和心脏的保护更好。从理论上推测，使用3DCRT或IMRT进行NSCLC术后放疗，完全有可能改善NSCLC根治术后病人的局控率和长期生存率，特别是对Ⅲ期的病人。这就导致指南“建议在有条件的医院，开展局部晚期NSCLC完全性切除术后行新放射技术如三维适形技术辅助放疗的临床随机对照研究。”对肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例进行PORT已经没有异议。

　　放疗和化疗的综合治疗
 
　　对不能手术的局部晚期NSCLC，指南指出：“我国目前对局部晚期非小细胞肺癌治疗的临床实践，仍应以化放疗序贯为主，但鼓励进行同步化放疗的临床研究。”
 
　　放疗是局部晚期NSCLC的主要治疗方法，但是单纯放疗的疗效不佳，循证医学已有一级证据证实，在放疗后使用辅助化疗后，能减少13%的死亡率。目前化放疗综合治疗是这些病人治疗的标准模式。化放疗综合治疗有如下几种：（1）诱导化疗→放疗→辅助化疗；（2）化放同时→辅助化疗；（3）诱导化疗→放化同时→辅助化疗。最近发表的一个meta分析结论是：同步化放疗的疗效优于序贯化放疗，但是同步化放疗的治疗毒性显著增加，主要是急性放射性食管炎、中性白细胞下降和贫血。目前同步化放疗已经成为美国NCCN和国际上一些大肿瘤中心治疗局部晚期不能手术NSCLC病人的标准治疗。但同步化放疗的毒性和副作用明显增加。指南最终建议：“推荐序贯化放疗作为局部晚期NSCLC的标准治疗，但是在条件好的大医院，可进行同步化放疗的研究。”

　　3DCRT和IMRT
 
　　指南指出：“3DCRT最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，正常组织受量显著减少。IMRT放疗则能更好地保护重要器官。多个临床Ⅱ期试验已经证实3DCRT能提高放射总剂量到大于70 Gy，从而改善了放疗后的2年生存率，后期的放射性损伤没有明显增加。”
 
　　3DCRT和IMRT技术是建立在现代计算机技术在放疗过程应用的基础上，这些技术使得放疗更加精确，而且放疗剂量可以更好地集中在肿瘤上，而使肿瘤周围的正常组织受量降到最低。这样能够在不增加正常组织受量，不增加放疗并发症的情况下，实施剂量递增，从而得到更高的肿瘤局控率。
 
　　3DCRT适用于大多数不规则形状的凸形肿瘤，因此对大多数NSCLC病人3DCRT技术已经能完成放疗。但是IMRT对正常的肺和心脏的剂量更低，保护更好，对肿瘤体积较大，而且肿瘤的立体形状非常不规则，尤其是凹形肿瘤或肿瘤与重要脏器紧密联系，或在立体空间分布较广，用IMRT放疗技术更好。
 
　　IMRT是最先进的放疗技术，放疗的适形性和对正常器官和组织的保护比3DCRT更好。然而，到目前为止在NSCLC的放疗中，只有少数临床试验的结果发表。关于3DCRT放射的细节：（1）放射的靶区：对大体肿瘤靶区（GTV）已无异议，对临床靶区（CTV），在一般的放疗教课书上，都包括了淋巴引流区。但是近年来，越来越多的人倾向于不包括淋巴引流区，仅照射GTV。然而，还没有临床前瞻性试验证实上述哪种做法更好。（2）放疗的分割方法：大多数临床研究应用的还是常规分割，但是有用加速放疗的趋势。在相对短的疗程中应用大分割剂量和高的放射总剂量对肿瘤有更强的消灭效应。