本文所述良性卵巢肿瘤是一个宽泛的概念，主要是为阐述手术处理类型而笼统使用。它包括上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤及少部分性索间质肿瘤等多种病理类型。其特点是发生率较高，患病的年龄段长，种类繁多，部分可能对生育产生不良影响，易产生扭转和破裂等并发症；所以有必要规范手术治疗原则，有针对性、恰当地进行处理，以达到既有良好的治疗效果，又能尽可能地保护卵巢的生理功能的目的。为此，本文的第一部分详述了病理学特点，为充分理解后续内容打下基础；第二、三部分是术前和术中全面检查的项目和意义，进而得出正确的诊断，要点是区分肿瘤的良恶性；第四部分是手术指征的选择原则，尽量在微细处体现出开腹手术和腹腔镜手术的指征差异；第五部分是具体的手术步骤的讲解，更重要的在于手术要点的分析，将腹腔镜手术和开腹手术并列来写，对比来看，可能对提高腹腔镜手术水平更有帮助。      

　　良性卵巢肿瘤是一个宽泛的概念，在此主要是为阐述一类手术处理类型而笼统使用。它包括上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤及少部分性索间质肿瘤等多种病理类型，但由于本书对子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征有专门章节，所以不在本文赘述。

　　正是由于良性卵巢肿瘤的发生率较高，患病的年龄段长，种类繁多，部分可能对生育产生不良影响，易产生扭转和破裂等并发症，所以有必要规范手术治疗原则，有针对性地、恰当地进行处理，以达到既有良好的治疗效果，又能尽可能地保护卵巢的生理功能的目的。

　　病理学上的认识

　　一、发病率

　　卵巢上皮性良性肿瘤是最常见的，约占卵巢良性肿瘤的50％（Hart，1992），而其中浆液性和黏液性的良性上皮肿瘤又占到70％～80％；占第二位的是成熟畸胎瘤，约占卵巢良性肿瘤的20％，卵巢生殖细胞肿瘤的97％（连利娟，2000）；其他还有卵巢纤维瘤，占卵巢肿瘤的4.8％，占卵巢性索间质肿瘤的76.5％（郎景和，1982）；以及子宫内膜异位囊肿等。

　　二、发生的年龄特点

　　不同的良性卵巢肿瘤的发生，具有一定年龄段特点可循，通过这些特点可以辅助我们提高诊断的能力，指导临床处理。

　　卵巢上皮性良性肿瘤多见于中老年妇女，占50岁以上妇女良性卵巢肿瘤的70％～80％（Hart,1992）；成熟畸胎瘤虽可发生于任何年龄，从新生儿至80岁老人，但80％～90％为生育年龄妇女，据北京协和医院的资料，成熟畸胎瘤的平均年龄为34岁；卵巢纤维瘤多发生于中老年妇女，北京协和医院卵巢纤维瘤的平均年龄为46岁，20岁以下者罕见。

　　三、发生并发症的特点

　　1.卵巢良性肿瘤蒂扭转  由于一部分肿瘤具有外表光滑、活动度大、由蒂形成、有一定重量的特点，且重心具有偏心性，所以易发生扭转。与我们的印象有所不同的是，发生蒂扭转比例最高的是卵巢纤维瘤，约占25.5％～44％；其次是成熟畸胎瘤，约占9％～17％；而其他种类如卵巢上皮性肿瘤等则鲜有发生。因此，在诊断妇科急腹症时，应先考虑卵巢纤维瘤和成熟畸胎瘤。

　　2.卵巢良性肿瘤破裂  总体来说，排除卵巢子宫内膜异位囊肿的以上良性肿瘤，发生破裂的几率很低，不超过3％，其中可能发生的情况有：生长较快的多房性黏液性囊腺瘤，外周的某房易破裂；浆液性囊腺瘤有外生乳头者可感染破裂；成熟畸胎瘤扭转时间过长，亦会形成坏死、感染、破裂；卵巢纤维瘤囊性变者亦偶有破裂的报道。

　　3.卵巢良性肿瘤的腹水形成  对于卵巢良性肿瘤腹水形成的机制目前尚不清楚，认为与以下因素有关：①肿瘤组织水肿，而肿瘤包膜又很薄，细胞外液漏出，形成腹水；②巨大肿瘤的压迫，造成奇静脉、半奇静脉受阻，淋巴回流受压，引起渗出；③肿瘤生长快，形成坏死感染，造成局部腹膜炎症，渗出增加；④外生乳头刺激腹膜渗出增多等。其中最典型的是卵巢纤维瘤所合并的Meigs综合征，其发生率为2％～5.4％，常同时有胸水产生，肿瘤摘除后可迅速消失；还有部分黏液性囊腺瘤亦可产生；当任何良性肿瘤发生蒂扭转时亦可产生腹水。临床上常需和恶性卵巢肿瘤产生的腹水相区别。

　　4.卵巢良性肿瘤的恶变  目前公认的卵巢良性肿瘤恶变发生率约为1％。其中浆液性囊腺瘤的恶变率最高达3.5％。成熟畸胎瘤恶变率亦可达到1％～2％，但各组研究资料的差异极大，造成的原因可能有以下几方面：①对良性肿瘤到恶性肿瘤的变化过程，观察不够客观；②某些肿瘤本身就有良恶混合构成的特点；③同种类的卵巢良恶性肿瘤组织来源往往一致，病理检查不易鉴别；④病理学上对交界性肿瘤尚需进一步加深认识等。

　　5.卵巢良性肿瘤导致的功能性改变  卵巢的间质细胞有分泌激素的功能，从而使患者产生雄激素或雌激素过多的表现。由于本文所述的卵巢良性肿瘤均不是由颗粒细胞和泡膜细胞构成，所以没有这两种细胞产生的功能性症状。但是在北京协和医院的资料中，纤维瘤的患者有24.5％有月经紊乱，可能是由于和前述两种细胞同源的关系。成熟畸胎瘤中部分绝经后的肥胖患者会出现男性化症状，是因为在肿瘤组织中有黄素化细胞。卵巢黏液性囊腺瘤的部分患者，可有男性化或雌激素过多的表现，是因为肿瘤细胞刺激周围的卵巢间质细胞反应性分泌雌激素，这种功能性间质形态上表现为间质细胞增生和黄素化。

　　术前诊断方法

　　正确的术前诊断是卵巢良性肿瘤规范治疗的基础，我们手术医师不但要对卵巢肿瘤有尽量全面的知识和一定的临床经验，更要对患者做详尽全面的术前检查和认真的术前评价，以达到将恶性肿瘤出现率和手术风险率降至最低的目的。

　　1. 病史  详细了解患者的基本状况，如年龄、生育情况、有无症状、家族史、月经史等。经过系统分析，即可大致判定卵巢肿瘤的性质和种类，见表1

表1临床特征及年龄与卵巢肿瘤性质的关系

注：B为良性；M为恶性；B/M为良性或恶性

　　2. 妇科检查  是所有检查手段中最为重要的（表2）。手术医师可以通过妇科检查，最直接地了解肿瘤的性状及与其他器官的关系。应注意以下几点：①三合诊能更全面地了解盆腔情况，如子宫直肠凹等处；②仔细检查可触及的淋巴结情况，如腹股沟、左锁骨上淋巴结等；③腹水情况；④全身情况；⑤必要时请更有经验的医师重复检查，相互校对。

表2 卵巢肿瘤良恶性的大体评估

　　3. 影像学诊断  随着各种成像技术和计算机技术的进步，大大提高了对卵巢肿瘤的良恶性鉴别水平。B超以其清楚显示肿瘤内部结构、操作方便、无损伤等特点，成为卵巢肿瘤诊断中应用最多的方法。通过典型声像图的判断，良性卵巢肿瘤的诊断正确率达96％。CT在分辨软组织器官上有一定的局限性，故而在鉴别卵巢肿瘤上不具备优势。MR对软组织的分辨率明显高于CT，在对巨大卵巢肿瘤的观察上有较大优势，同时也存在费用昂贵的缺点。

　　4. 肿瘤标记物  有多种肿瘤标记物与卵巢肿瘤相关，尤其是与卵巢恶性肿瘤相关密切，通过测定可以为卵巢恶性肿瘤的诊断提供重要依据。主要有与卵巢上皮性肿瘤有关的CA125、CA199、CEA等；与卵巢恶性生殖细胞肿瘤有关的AFP、hCG等；与卵巢性索间质肿瘤有关的固醇类激素、苗勒管抑制激素（MIS）等。需要我们充分认识的是，以上所有的肿瘤标记物虽然具有较高的敏感性，但也存在一定的局限性，不能完全区分卵巢的恶良性肿瘤。这是因为：①并非完全单克隆抗体；②良恶性肿瘤抗原性的交叉；③早期恶性肿瘤抗体滴度过低；④均不能涵盖多种类型的恶性卵巢肿瘤。

　　以CA125血清测定为例，协和医院资料，良性卵巢肿瘤阳性率30.8％，卵巢上皮癌的阳性率 93.5％，其敏感性和特异性分别为93.5％和95.2％。在I期卵巢癌患者中，仅有50％患者血清CA125水平升高，在卵巢内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌患者中，其CA125水平很低，甚至无升高现象。

　　良性卵巢肿瘤的术中诊断

　　术前对卵巢肿瘤的性质的判断固然重要，但术中的判定则更为重要，它将决定术式的选择和手术范围，尤其是腹腔镜手术，还要面临决定是否中转开腹手术，所以这一步的判断既是对术前诊断和手术方案的补充，更是决定手术方案和手术结果的最关键步骤。

　　术中诊断的要点有三方面：①密切结合病史，尤其是年龄段；②术中仔细全面观察肿瘤的性状，包括大小、形状、表面情况、囊实性、单双侧等；③在条件允许的情况下，尽量送快速冰冻病理切片。

　　对于常见的良性卵巢肿瘤，大体标本切开后，观察切面、内容物的特征是不容忽视的，一般情况下的判断如下：单房、壁薄、内壁光滑、内液无色或草黄色——单纯囊肿、浆液性囊腺瘤；多房、黏液——黏液性囊腺瘤；有内生乳头或外生乳头——囊腺瘤或囊腺癌；油脂、毛发、骨、牙齿——成熟畸胎瘤；巧克力样内液——子宫内膜异位囊肿；淡白色、实性——纤维瘤、泡膜瘤、纤维上皮瘤。
手术指征的选择

　　良性卵巢肿瘤手术指征的掌握，在现代妇产科学上有两个显著的特点：一是随着术前各项辅助检查的开展和水平的提高，术前对卵巢肿瘤良恶性的诊断准确性亦大大提高，有报道可达99.6％，同时腹腔镜技术的日臻完善，使手术医师可以较放心地使用腹腔镜来做这类手术，现状是腹腔镜手术比例愈来愈高，而开腹手术比例愈来愈低；二是近年来HRT的成熟（包括激素替代药物和使用方法），非卵巢疾患而切除卵巢的手术有增加的趋势。

　　需要我们特别注意的是，良性卵巢肿瘤的手术指征只是医学科学上的规律性总结，并不一定适合每个病例，尚需手术医师根据自己技术水平、所在医院设备条件及患者个体化情况，进行综合分析、合理选择。

　　1.卵巢囊肿剔除术  开腹手术：①年龄在45岁以下的需要保留卵巢者；②对侧卵巢缺如的良性卵巢肿瘤；③需尽量完整剥除的良性卵巢肿瘤；④组织缺血为可逆性的良性卵巢肿瘤。

　　腹腔镜手术：①年龄在45岁以下的需要保留卵巢者；②对侧卵巢缺如的部分良性卵巢肿瘤（如成熟畸胎瘤、卵巢单纯囊肿等）；③肿瘤直径<10 cm；④组织缺血为可逆性的部分良性卵巢肿瘤（如成熟畸胎瘤、卵巢单纯囊肿等）。

　　2.卵巢切除术  开腹手术：①年龄在45岁以上的无须保留卵巢者；②对侧卵巢正常的部分良性卵巢肿瘤；③与正常卵巢组织界限不清的部分良性卵巢肿瘤；④肿瘤过大，几乎无法找到正常卵巢组织者；⑤尚能保留同侧卵管的组织缺血坏死不可逆的卵巢囊肿蒂扭转者。

　　腹腔镜手术：①年龄在45岁以上的无须保留卵巢者；②对侧卵巢正常的部分良性卵巢肿瘤；③与正常卵巢组织界限不清的部分良性卵巢肿瘤；④囊肿完全破坏了正常卵巢组织；⑤尚能保留同侧卵管的组织缺血坏死不可逆的卵巢囊肿蒂扭转者。

　　3.附件切除术  开腹手术：指征基本与开腹卵巢切除术相同，但有以下情况者建议同时切除输卵管：年龄大于40岁，无生育要求者；合并输卵管炎症者；有盆腔粘连并发腹痛者；一级亲属中有妇科恶性肿瘤病史者。
腹腔镜手术：指征基本与开腹附件切除术相同。

　　手术要点

　　1. 卵巢囊肿剔除术  开腹手术：①腹部切口选择正中左旁切口和耻上横切口均可。应考虑到纵切口可以较方便地延长切口，腹腔暴露更充分，所以对于肿瘤相对较大、不能完全除外恶性之可能性、估计粘连较重者，可以采用；而横切口具有美观、张力低、术后疼痛轻等优点。②充分的探查是不可或缺的一步，往往有意外发现，以至于修改原定的手术计划。应注意对侧附件的性状，子宫直肠凹的情况，周围相邻的器官（膀胱、直肠、阑尾等）的情况。③充分保护正常的脏器是必要的，要有预防囊肿破裂、囊内液污染盆腹腔的意识，用纱垫围绕病变部位，必要时托垫子宫直肠凹。④卵巢上的切口选择原则是，尽量远离“卵巢门”的血管区，在皮质最少的部位做圆形或椭圆形切口，对小囊肿亦可做弧形切口。⑤剥离囊壁时，要做到层次准确、动作轻柔，用显微外科的无损伤器械，尽量钝性分离，及时止血，有时予以“水分离”不失为一种好的方法。⑥止血与缝合是不可分割的步骤，缝合止血往往是对卵巢组织损伤最小的方法，缝线以3-0到5-0的可吸收线为宜。注意单股光滑线会减少对卵巢组织的切割损伤。缝合的基本原则是关闭死腔，基本要求是边缘对合整齐、卵巢成形好，基本方法是褥式缝合、与输卵管平行。

　　腹腔镜手术：①一般采用脐部及下腹两侧三个穿刺孔，但卵巢囊肿偏大或有盆腔手术史的患者，亦可将穿刺孔适当上移（如第一穿刺孔位于剑脐之间），有利于观察和操作，更安全。②应充分利用腹腔镜的优势，除认真观察盆腔情况以外，还要认真观察中上腹腔情况，尤其是肝、胆、胃等，获得第一手临床体检资料。③对卵巢的切开等操作基本原则与开腹相同，尽量使用无损伤器械，电凝止血尽量点状准确，持续时间短，电流功率小为宜；在剥除前尽量预先穿刺吸出囊内液，避免污染。④剥除囊皮的方法有撕剥、扭卷、注水分离等，具体情况具体决定，以完全剥除为前提。⑤对剩余的卵巢组织做必要的修整，尽量保留卵巢组织，仅将无血供、锯齿状的边缘切除。对于卵巢上的切口是保持开放还是缝合闭合，不同的学者有不同的认识，我们认为只要无活跃出血，是可以保持开放状态的。⑥与开腹手术不同，腹腔镜手术最后须大量生理盐水冲洗盆腹腔。理由是：第一，可将残存的积血和囊内液去除，减少术后病率；第二，通过冲洗可以更清楚地观察手术部位；第三、低于体温的生理盐水有止血作用。

　　2. 卵巢切除术  开腹手术：切口选择和探查同卵巢囊肿剔除术的开腹手术①②③条。要注意的是，提起患侧卵巢时应轻柔，避免破裂；夹切卵巢固有韧带和卵巢系膜时，以靠近卵巢并做数把结扎为宜，避免输卵管扭曲变形。

　　腹腔镜手术：卵巢囊肿剔除术的腹腔镜手术的①②⑥条仍适用于本手术，只是在电凝切卵巢系膜血管时，不要功率过大，并尽量靠近卵巢，避免损伤卵管；由于卵巢固有韧带位于宫角凹陷处，不易暴露，且内有血管及交通血管，处理时应使用双极充分凝结，避免出血。

　　3.附件切除术  开腹手术：切口选择和探查同卵巢囊肿剔除术的开腹手术①②③条。要注意的是：卵管根部-卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带内有较粗的血管，建议分别单独两次结扎；为避免创面过大，可将骨盆漏斗韧带残端固定于同侧。

　　腹腔镜手术：卵巢切除术的腹腔镜手术原则仍适用于本手术。需注意的是骨盆漏斗韧带的组织较多，血管较粗，要充分凝结，方可切断。必要时反复凝结，逐次切断。
　　
　　参考文献　略