Differences in pattern of practice in radiation therapy for patients with non-small cell lung cancer
 
　　between physicians in China and the United States

　　Luhua Wang, Li Wang, Jianzhong Cao, Lujun Zhao, Xiaolong Fu, GuoLiang Jiang,

　　Howard Sandler, Benjamin Movsas and Feng-Ming Kong

　　Abstract　Objective: Radiation therapy (RT) is the mainstay local treatment in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). Pattern of practice in radiation therapy and radiation techniques are very important to the treatment outcomes. The primary purpose of this study was to determine the pattern of practice whether there is a difference in practicing radiation therapy (RT) for NSCLC between radiation oncologists from China and the United States (US). Methods: Study questionnaires were designed by a panel of 8 American Board certified radiation oncologists. The survey was sent through email to radiation oncologist members of American Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) on September 10th 2006. to January first 2007, with the results collected online on March 30th 2007. There were a total of 492 responses for this analysis. Chi-square test was used to determine the significance in differences. Results: There were 425 responses from US and 67 from China that saw an average of new cases monthly 7.11 (range 0-40) vs 11.54 (range 1-90). There was significant difference in choices of radiation regimen for stage I peripherally located disease: 34.4% of US vs 20.0% from China selected conventional fractionated RT and 19.1% of US vs 43.1% from China selected stereotactic RT (P<0.001); 14.3% of US vs 0.0% from China chose stereotactic RT 18-20 Gy x 3fractions and 1.5% of US vs 23.1% from China chose 6Gy x 10 fractions within 2 weeks (P<0.001). For stage I centrally located disease, the majority of respondents selected conventional fractionated RT in both country (64.3% of US vs 52.3% from China); only 7.7% of US chose stereotactic RT but 27.7% of China chose this regiment (P<0.001). The choices of fractionation scheme for stereotactic RT, 16.9% of China selected 6Gy x10 within 2 weeks but only 1.3% from U.S chose it (P<0.001). For stage II disease, the dominant pattern of practice was concurrent chemoradiation (85.4% of US vs 63.5% from China, P<0.001) and dose fractionation was 60-70 Gy in 1.8-2 Gy daily fractions (79.1% of US vs 68.8% from China). For stage III patients with performance score of 70-100%, the dominant pattern of practice was concurrent chemoradiation followed by adjuvant chemotherapy (85.2% from US vs 60.9% from China, P<0.001), however, 15.6% of China chose chemotherapy followed by RT but only 1.0% from US chose it (P<0.001); when performance score of 50-60%, the majority of respondents chose fractionated RT (41.3% of US vs 35.9%  from China) (P<0.001), 11.2% of US vs 0.0% from China chose concurrent chemoradiation followed by adjuvant chemotherapy, 19.8% of US vs 12.5% from China chose fractionated RT followed by chemotherapy (P<0.001). Regarding choices of dose fractionation, the majority of respondents (78.6% of US vs 45.3% from China, P<0.001) selected 60-70 Gy in 1.8-2 Gy daily fractions as well as 48.4% of China vs 12.6% from US (P<0.001) selected 60 Gy in 1.8-2 Gy daily fractions. For stage IV disease, when performance score of 70-100%, dose prescriptions ranged from 0 Gy, 2.5 Gy x 20, 3 Gy x 15, 3 Gy x 10, to 2 Gy x 30, US respondents compared China were 24.6% vs 12.5%, 17.7% vs 10.9%, 6.9% vs 12.5%, 12.9% vs 7.8%, and 26.6% vs 50.0% (P=0.001); when this kind of patients had hemoptysis or obstructive lung disease or asymptomatic distant metastasis, US respondents chose more 3 Gy x 10 daily fraction to the lung primary and nodal disease followed by full dose chemotherapy than China (43.0% vs 9.7%, P<0.001) but China respondents prefer full dose chemotherapy and only use radiation when local symptoms fail to respond to chemotherapy (38.7% vs 5.4%, P<0.001). Conclusions: The dominant practice patterns are similar in China and US for NSCLS treatment. More US physicians selected larger faction size for stereotactic RT, higher total dose for fractionated RT, and more concurrent chemoradiation for stage II/III NSCLC than China. The potential reasons and societal impacts of these differences should be addressed.

　　肺癌在世界范围内已成为最为常见的恶性肿瘤，在中国和美国肺癌死亡率均高居所有恶性肿瘤之首。放射治疗在肺癌的综合治疗中占有着重要的地位，随着肺癌放射治疗和综合治疗的临床研究进展，肺癌放射治疗的模式有较大的变化，对不同治疗模式在临床实践中不同的医生有着不同的认识，对新的治疗模式的接受程度亦有不同，我们通过电子邮件问卷调查的形式，对肺癌放射治疗中的热点问题进行调查，调查对象包括国内的部分放射治疗医生和美国的部分放射治疗医生，对调查结果进行比较分析。本文将针对非小细胞肺癌放射治疗模式的异同点，应用循证医学的原理，根据目前所具有的临床研究证据进行评价分析。期望对非小细胞肺癌的临床放射治疗能有所启示。

　　1 研究方法

　　研究问卷是由8位美国放射治疗医生设计，通过电子邮件分别发送给美国和中国的放射治疗医生。美国和中国分别有425位医生和67位医生对问卷进行了回复。

　　2 研究结果

　　对I期NSCLC 治疗方式的选择：对周围型I期病变，在治疗选择上有较大的区别， 20% 的中国医生 vs 34% 的美国医生选择常规剂量分割放疗 (conventional fractionated RT) (P<0.00)，43% 的中国医生 vs 19% 的美国医生选择立体定向放射治疗(stereotactic RT)，差别有显著意义，P<0.001；14% 的美国医生选择 18-20Gyx3的剂量分割模式，而没有中国医生(0%)选择如此大的剂量分割治疗，中国医生较常选择中等剂量分割(6Gy x10次)的放射治疗，23% vs 1.5% (P<0.001).

　　对于 I期中央型病变，中美专家均选择常规分割放射治疗，但在中国有28%的医生选择立体定向放射治疗，而美国仅有8%选择立体定向放射治疗 (P<0.001).

　　调查结果评述：在非小细胞肺癌(NSCLC)中，20～30%为早期肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)，其标准的治疗是外科手术。术后5年的生存率Ⅰ期约为55%，Ⅱ期为约33%。但是此类患者中有一部分采用非手术治疗，其原因：一是由于有严重的内科合并症，多为心肺方面的，可能造成围手术期的高风险，而不能手术；二是因为高龄，心肺功能储备不足；三是因为部分患者拒绝手术。对上述患者，放射治疗提供了可能根治的机会，而被认为是标准的治疗模式。随着放射治疗技术的改进，早期NSCLC的效果有了一定的提高，但是，放射治疗的总剂量、靶区范围、分割剂量等问题尚未根本解决。

　　放射治疗的模式从常规治疗向立体定向放射治疗转变，放疗剂量分割从单次2Gy常规分割，转变为大分割，每次5-12Gy。

　　(一)　放疗总剂量

　　对NSCLC的放射治疗，很多学者进行了剂量方面的研究，人们大多注意到高的剂量能得到好的疗效。 Sibley研究了156例I期NSCLC，发现剂量≥65Gy和≤64Gy两组相比，前者有更好的总生存率.Bradley等利用三维适形技术，研究了56例I期NSCLC，常规分割方式，单因素和多因素分析均显示剂量≥70Gy有更好的生存率(Ｐ＝0.04)。因为这些研究的分割剂量、总剂量、分割方式、治疗时间都不同，所以加拿大作者cheung等的研究结果似乎更有说服力。他们应用生物等效剂量(Biologically Effective Dose ，BED)比较了6组研究例数＞30的早期NSCLC的局部控制率与BED的关系。如表格1所示，他们发现BED和局部控制率呈正相关(P＜0.01)。但作者同时指出，由于Slotman一组的病例数较少，可能在一定程度上影响了此结果的可信度。

　　表1　BED与局部失败率

　　研究者        肿瘤总剂量(Gy)   每次剂量(Gy)    总治疗时间(天)     肿瘤BED(Gy)     局部失败率

　　Haffty           54(median)         2.75(median)      40                        59.6                      47%(15/32)

　　Kaskowitz     60(median)         2                             40                     62.8                        42%(22/53)

　　Noordijk        60                          3                             7                      63.4                         7 0%(35/50)

　　Morita            64.7(mean)         2                           44                        65.3                        44%(66/149)

　　Cheung        52.5                    2.625                      26                        67.8                      41%(42/102)

　　Slotman        48                        4                             16                       76.4                        6%(2/31)

　　BED=D*[1+d/α/β]-ln2*(T-TK)/(α*Tp),D 是总剂量,d 是每次剂量，T是总治疗时间; TK 是“kick-off time”(按28天计算)，Tp 潜在倍增时间(按3天计算)，α按0.3计算，肿瘤的α/β按10计算.

　　因此，尽管剂量上尚存争议，但大多数肿瘤学家推荐常规分割照射时，照射剂量应不低于60Gy或在改变分割时相对应的生物等效剂量。利用三维适形放射治疗，在正常组织充分保护的情况下，剂量递增的实验还在进行。RTOG-9311的初步结果显示，利用三维适形放射治疗，在一些经过选择的病人，最大耐受剂量可达到90.3Gy。

　　(二)　分割剂量的研究

　　近年来，关于早期NSCLC分割的研究主要集中在大剂量分割(hypofractionation)和超分割放射治疗(hyperfractionated radiotherapy)上。

　　1.　大剂量分割放射治疗：Slotman报告了31例早期NSCLC，用“邮票野”(Postage stamp，放射野不包括纵隔和肺门)照射，48Gy/12F(周一到周五，每天照射一次)，结果较好。中位生存时间33个月； 1、2、3、4、5年的总生存率分别为81%、72%、42%、33%、8%；疾病相关生存率(Disease-specific survival)2年为93%，4年为76%；复发率为19%。加拿大的Cheung用同样的方法研究了33 例早期周围型NSCLC，不作选择性淋巴结区的照射。中位生存时间22.6个月，两年的总生存率、疾病相关生存率和无复发生存率分别为46%，54.1%，40%。复发15例，其中单独局部复发5例，单独区域复发2例，单独远处复发5例，局部加区域复发1例，局部加区域加远处复发2例。其结果比 Slotman 的要差，确切的原因尚未完全明了，可能是病例选择的问题，Slotman 的研究中肿瘤＞5㎝的仅有6%，而Cheung的研究中肿瘤＞5㎝的有25.7%。用Cheung 的方案，假如从周一开始放射治疗，则整个疗程16天可结束，这对于有很多内科合并症、一般情况差的NSCLC 来说，无疑是增加了耐受性和依从性，患者能更加方便的完成放射治疗计划，而且效价比(Cost/Effectiveness)更高。此方案比较安全，无治疗相关的死亡，没有3 级以上的症状性肺炎，食管炎1例，最常见的毒性反应是急性皮炎和皮肤、皮下组织纤维化。
2.　超分割放射治疗：在Rowell和 Williams对Ⅰ/Ⅱ期NSCLC根治性放射治疗的结果进行的系统评估中，随机对照研究显示连续加速超分割照射(CHART　54Gy/36次/12天)的结果优于常规分割照射(60Gy/30次)，2年生存率分别为37%和24%。

　　Jeremic等研究了Ⅰ、Ⅱ期NSCLC，每次1.2GY，每天2次，总量69.6Gy。49例Ⅰ期的NSCLC不作化疗和免疫治疗，也不作纵隔淋巴结的预防照射，中位生存时间33个月，5年生存率30%， 5年的无复发生存率为41%。3级急性肺炎、食管炎各1例，3级晚期反应3例。用同样的方法，67例Ⅱ期 NSCLC，得到了中位生存时间 27个月，5 年生存率25%，5年局控率44%。3级急性肺炎、食管炎各2例， 3级晚期肺炎1例、食管炎2例。而同期常规放射治疗(1.8～2Gy/天/次，总量60Gy)的中位生存时间19个月，5 年生存率17%。单因素分析显示高的KPS评分、疗前体重下降＜5%、T1 分期有更好的疗效。

　　(三)　立体定向放射治疗(Stereotactic Radiotherapy SRT)

　　所谓SRT即利用立体定向装置、CT、核磁共振和Ｘ射线减影等先进影像设备及三维重建技术确定病变和邻近重要器官的准确位置和范围，利用三维治疗计划系统确定X(γ)射线的线束方向，精确地计算出靶区与邻近重要器官间的剂量分布计划，使射线对病变实施“手术”式照射。SRT与常规的外照射相比具有靶区小、单次剂量高、靶区定位和治疗立体定向参数要求特别精确，靶区与周边正常组织之间剂量变化梯度大，射线从三维空间分布汇聚于靶区等特点。　　

　　2002年日本的Hara等报告了单次大剂量照射周围型肺癌的初步结果。共23例，肿瘤≤40㎜，利用呼吸门控技术，随访3～24个月。结果显示，10例剂量＜30Gy的病人中有3例复发，13个月的局部无进展率为63%；剂量＞30Gy的13例病人中只有1例复发，13个月的局部无进展率为88%(P=0.102)；有1例病人出现2级放射性肺炎。尽管随访时间较短，此结果首次证明，单次＞30Gy的大剂量照射可控制≤40㎜的周围型肺癌。

　　德国的HOF报告了他们的NSCLC SRT的结果，共10例，均为I期，剂量19-26Gy，中位随访14.9个月，结果显示，1年、2年实际生存率分别为80%、64%；无局部进展生存率分别为88.9%、71.1%。未见≥2级的放疗反应。

　　虽然外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段。ⅠⅡ期病例手术治疗的5年生存率分别为53%－70%和48%－56%。然而，有部分早期病例因心肺功能差、合并其他内科疾病或病人体弱而不能耐受手术治疗；或病人拒绝手术治疗。临床经验认为，对这组病人，放射治疗是一种有效的治疗手段。新的临床研究结果显示，对早期可手术的非小细胞肺癌，精确放射治疗(立体定向放射治疗和3-维适形放射治疗)获得与手术治疗相似的结果。

　　适形放射治疗和立体定向放射治疗的临床研究进展，显示放疗在早期NSCLC治疗中的应用前景。P. Cheung and Mackillop W.等102例早期非小细胞肺癌局部野(involved-field)照射的治疗结果。照射剂量为52.5 /20/4。中位生存期24个月，3年生存期35%，5年生存期16%。因此认为对早期非小细胞肺癌局部野照射能使部分病例获得治愈，早期非小细胞肺癌局部野照射的治疗技术可应用于不能适应手术的病例和因严重肺功能不全不能耐受大野照射的病例。

　　Uematsu M. 报道50例早期非小细胞肺癌(T1-2N0)立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy SRT)的结果。5年生存率58%，29例可手术的病例，5年生存率为72%。作者认为SRT对Ⅰ期NSCLC是安全有效的治疗方法。

　　Hirosh O报道了日本早期NSCLC立体定向放射治疗多中心临床研究结果，1995年-2002年共治疗241例Ⅰ期NSCLC(T1N0M0 153例，T2N0M0 88例)，其中161例因高龄或合并慢性肺部疾患不能手术。中位随诊18个月。Ⅱ级以上的肺部放疗并发症发生率为2.1%，近期疗效CR22.7%，PR62.1%。原发灶局部复发率为10.4%，区域淋巴结复发率为5.8%，远地转移率12.4%。非肿瘤死亡29例(12%)。3年总生存率56%，3年疾病专项生存率(Cause-Specific Survival Rate)，ⅠA 75.8%，ⅠB 62.9%。该研究结果显示大剂量少分割(Hypofractionation)立体定向放射治疗是Ⅰ期NSCLC有效的根治性治疗手段。

　　在放射治疗剂量和剂量分割方面，放射治疗的等效生物剂量(BED)是影响早期NSCLC的局部控制率和生存率的因素，当BED≥100Gy时，局部复发率为8%，BED＜100Gy，局部复发率为30%；来自日本的资料，剂量分割多采用12Gy x 4次，或10Gyx 5次。来自美国RTOG的剂量爬坡研究，对早期周围型肺癌，其最大耐受剂量为20Gyx 3次。美国和日本在早期非小细胞肺癌立体定向放射治疗剂量分割上有不同的观点，美国学者认为20Gyx 3次，总剂量60Gy，是通过剂量爬坡临床研究获得的结果，可以作为临床治疗的剂量分割模式，而日本学者认为10-12Gy/次，总剂量48-50Gy是治疗IA 期NSCLC临床所需要的剂量。10-12Gy/次，总剂量48-50Gy更容易被临床接受。

　　虽然手术仍然是早期肺癌病例的主要治疗手段，但由于肺癌多发生于高龄人群，并且常见因长期吸烟合并慢性肺部疾患，使手术的危险性增加，手术后恢复和生活质量难以保证。近十年放射治疗技术借助于计算机技术的发展而不断提高，三维适形放射治疗技术(3-Demensional　radiotherapy， 3DRT)和SRT的临床应用结果，显示了放射治疗在早期NSCLC治疗中的价值。放射治疗成为早期NSCLC继手术之后的另一根治性治疗手段。

　　对II期病例，大多数被调查者选择同步放化疗 (64% Chinese vs 85% of US， P<0.001)， 放射治疗剂量 60-70 Gy in 1.8-2 Gy daily fractions (79% of US vs 69% Chinese)。对 III期病例，一般情况较好者，KPS 70-100%， 同步放化疗加巩固化疗是主要的治疗选择，(radiation followed by adjuvant chemotherapy， 61% Chinese vs 85% of US respondents)， P<0.001；仅少数选择序贯性放化疗，16% Chinese vs 1% of US，(P<0.001)。对KPS 50-60%，最多的治疗选择是单纯放射治疗，(36% of Chinese and 41% of US respondents chose fractionated RT alone)，其次是序贯化疗-放疗(22% Chinese vs 17% of US chose chemotherapy followed by RT，13% Chinese vs 20% of US chose RT followed by chemotherapy (P<0.001))，11%的美国医生选择同步放化疗，而没有中国医生选择同步放化疗( 11% of US vs 0 Chinese chose concurrent chemoradiation followed by adjuvant chemotherapy)， 放射治疗剂量的选择，基本上为60-70 Gy，1.8-2 Gy/次。

　　三、　临床研究证据

　　放疗/化疗综合治疗是目前被广泛接受的局部晚期非小细胞肺癌的治疗模式。随机对照临床研究(RCT)和Meta分析结果，证明对局部晚期非小细胞肺癌，放疗/化疗综合治疗优于单纯放射治疗。而在放疗与化疗结合的形式上分为序贯化放综合治疗和同步化放综合治疗两种。比较两种治疗模式，序贯综合治疗较为经典和成熟，而同步化放综合治疗则显示出在治疗疗效方面优于序贯治疗，但同时带来治疗并发症的增加(1-4)。在2005年3月，中国抗癌协会肺癌专业委员会召开的“第二届中国肺癌高峰共识会”上， 专题讨论了局部晚期非小细胞肺癌联合化放疗的证据，结合中国的临床实际，形成了局部晚期非小细胞肺癌联合化放疗的共识：其中共识2：“推荐序贯化放疗作为临床实践中局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗”；同时鼓励进行同步化放疗的临床研究，共识4：“在有条件进行临床试验的医院，建议进行非小细胞肺癌同期化放疗的研究”(5)。

　　在同时化放疗的应用中，对化疗方案的选择，诱导化疗或巩固化疗的必要性是临床上需要回答的问题。自2001年国际肺癌会议以来，国际上一些大的协作组开展了不同的Ⅲ期临床研究，其中备受关注的Ⅲ期临床研究有：CALGB-39801 和 SWOG-0023。前者是研究诱导化疗加同步化放疗能否提高同步化放疗的疗效，而后者是研究同步放化疗后巩固化疗和靶向治疗的价值。其研究结果在近年来的ASCO 大会报告，2007年报道的Hog Lugn0120局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗后泰索帝巩固化疗的随机临床研究结果。巩固化疗没能提高治疗疗效。

　　四、　不能手术的局部晚期非小细胞肺癌的研究

　　虽然获得阳性结果，同步化放疗能够提高局部控制率和生存率，然而，从肿瘤内科的角度认为，在同步放疗/化疗中，仅仅接受两个周期的化疗作为全身治疗，治疗强度显然不足，因此，在同步化放疗前给予诱导化疗或在其后给予巩固化疗是否会得到更好的结果。

　　(一)　CALGB-39801诱导化疗的加同步放化疗的研究

　　研究目的是观察诱导化疗能否提高局部晚期非小细胞肺癌的治疗结果，即改善生存率。研究分为A组：同步化放疗组(CT/X)、B组：诱导化疗+同步化放疗组(Ind→CT/X)。

　　A组：化疗采用泰素+卡铂每周方案，泰素50mg/m2， 卡铂AUC=2；胸部放疗剂量 66Gy/33次。

　　B组：在同步化放疗前给予两个周期的诱导化疗，诱导化疗采用泰素+卡铂方案，泰素200mg/m2，卡铂AUC=2，21天为一周期。

　　1998年10月至2002年5月，入组366例，A组182例；B组184例。中位随诊时间26个月，可分析病例A组161例，B组170例。有效率(CR+PR)，A组为66%，B组为62%。中位生存时间(MST)分别为11.4个月和13.7个月，2年和3年生存率分别为28%，18%和32%、24%，P=0.14。中位无复发生存时间分别为7.0个月和7.8个月，2年、3年无复发生存率(FFS)分别为15%，11%和17%，14%，P=0.11。多因素分析(Cox Model)显示，年龄、PS评分和体重减轻是独立预后因素。

　　研究结论认为，两组的生存时间均令人失望，同步化放疗加上诱导化疗虽然从表面数据上提高中位生存时间2个月，但没能显著提高无复发生存率(FFS)和总生存率(OS)。诱导化疗增加了中性粒细胞减少的发生和总的最大毒性，但没增加放疗相关毒性。CALGB 39801 同步化放疗的生存时间与以往文献报道的单纯放疗的结果相近，而诱导化疗+同步化放疗的结果与以往文献报道的序贯化放疗的结果相近。该研究结果对目前被广泛采纳的低剂量的卡铂/泰素每周方案是否为最佳的治疗方案提出质疑，重新引起对剂量强度的重视。

　　(二)　BROCAT Study (Huber RM)

　　选择不能手术的ⅢA/ⅢB期非小细胞肺癌，先给予泰素+卡铂方案(paclitaxel 200mg/m2， carboplatinum AUC=6)化疗2个周期，化疗后无进展的病例随机分为单纯放射治疗或放疗同时化疗，化疗给予每周方案，泰素60mg/m2。02年5月至03年11月，303例病人入组，275例完成诱导化疗，219例进入随机分组。诱导化疗加单纯放疗( C+R)115例，诱导化疗加同时放化疗(C+R/C)104例。中位生存时间分别为14.1个月和 18.7个月， P=0.007。中位PFS时间为5.6月 vs. 11.4月，P=0.0003。复发率为 88.8% vs. 62.1%，( Pearson Chi-Square： P<0.001)。

　　以上研究结果显示，PC方案诱导化疗后每周泰素的同时化放疗优于PC方案诱导化疗加单纯放疗，而该研究并不能说明同时化放疗加或不加诱导化疗的作用。在该研究中，同时化放疗选择的单药每周给药的模式，其目的偏重于增加放疗的局部效果。若无诱导化疗，仅靠每周低剂量的单药化疗，全身治疗强度明显不足。

　　(三)　诱导化疗+同时放化疗±巩固化疗

　　Carter DL 的报道该研究结果，目的是研究巩固化疗的作用。入组病人为不能手术的ⅢA/ⅢB期非小细胞肺癌，先给予泰素+卡铂方案(paclitaxel200mg/m2， carboplatinum AUC=6)化疗2个周期，然后病人接受泰素+卡铂每周方案(paclitaxel45mg/m2， carboplatinum AUC=2)化疗同时合并放疗，放疗剂量66.6Gy/37次。以上被称为标准治疗，完成上述治疗后再进行随机分组，分为观察组和巩固化疗组，后者给予泰素70mg/m2每周方案，连续6个月。入组病人220例，119例进入随机分组。观察组和巩固治疗组有效率为71%vs. 63%，中位生存期分别为26.9个月和16.1个月，3年生存率分别为34%和23%。观察组优于巩固治疗组。结论认为在该研究中，巩固化疗没能改善生存率。

　　虽然文章报道3/4级治疗相关毒性反应两组之间无显著差别，从研究结果可以得出，病人并没能从巩固化疗中获益。

　　(四)　同步化放疗后巩固化疗的研究

　　SWOG首先对同步化放疗后巩固化疗进行了系列的Ⅱ期临床研究， S 9019和S9504，研究方案分别是PE/RT→PE巩固化疗和PE/RT→D(泰索帝)巩固化疗。

　　比较两个Ⅱ期临床研究结果显示，S 9019的结果与文献报道的同步化放疗的结果相近，提示PE巩固化疗没能有效提高同步化放疗的效果。

　　SWOG设计了S 0023研究。该研究包括三个部分：PE方案同步化放疗，泰索帝巩固化疗，Gefitinib维持治疗。结果似重复了S 9504的结果。显示PE方案同步化放疗后单药泰索帝巩固化疗在局部晚期非小细胞肺癌治疗中取得较为满意的临床疗效。

　　对于局部晚期NSCLC同步放化疗后巩固化疗的Ⅲ期临床研究，2007年ASCO报道了新的研究结果(Hog Lugn 0120)。认为同步放化疗后的巩固化疗，没能改善生存率，治疗相关毒性增加，包括中性粒细胞降低，延长住院时间，增加治疗相关死亡。因此，不推荐同步放化疗后给以巩固化疗。

　　从以上问卷调查结果可以看出，在不能手术的Ⅱ-Ⅲ期的非小细胞肺癌的治疗上，放疗、化疗综合治疗已被广泛接受，对一般情况好的病例(KPS 70-100分)，在美国同步放化疗加巩固化疗的选择高于中国，虽然中国有16%的选择序贯放化疗，远高于美国的1%，但就国内目前的整体情况，序贯放化疗的临床应用远高于这一数字。对KPS 50-60 的病例单纯放射治疗是较多的选择。

　　总的来讲，在国内较大肿瘤治疗中心和放疗科在肺癌放射治疗的模式上能够符合国际上较为广泛接受的治疗原则，尽管在不同治疗模式的选择比例上，中国的放疗医生与美国的放疗医生又有些差别，在一些问题上，并不能说明哪些选择是更为恰当的。

　　总之，随着肺癌临床研究和基础研究的进展，对肿瘤生物学行为和分子学基础的认识，新的抗肿瘤药物的出现，新的放射治疗技术和手术器械等不断应用于临床治疗，肿瘤治疗的模式在发生着变化，应用循证医学方法，在综合治疗的原则下，不同治疗手段有机结合，将使得肿瘤的治疗达到最佳的状态(Arts of Cancer Therapy)。