摘要　目的：头颈肿瘤的治疗现状及发展趋势予以概述。方法：头颈肿瘤学的发展只有几十年的历史，国内的治疗水平参差不齐，为了能够对头颈肿瘤的治疗方式方法、生存情况、现状及发展有一个充分的了解。结果：随着基础和临床研究的进步，头颈肿瘤的治疗得到了很大的发展，尤其是综合治疗、功能保全性手术、一期重建、颅底外科等方面取得了突破性的进展。结论：头颈外科的发展虽然有了长足的进步，但为了更好地提高患者的生存质量，还有许多工作需要开展。

　　关键字：头颈肿瘤；外科治疗；重建；放疗

　　头颈肿瘤学是一门较新的学科，仅有半个世纪的历史，是头颈外科学与肿瘤学为适应头颈部与耳鼻咽喉科相关恶性肿瘤的临床诊治与科研的需要而逐步发展起来的。然而发展很快，至今已成为包括最新科学技术在内的学科，包括肿瘤流行病学、病理学、影像诊断学、肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤内科学、整复学及肿瘤免疫学等学科，已成为崭新的学科。头颈肿瘤外科的发展，是在有关学科日渐兴起的基础上促成的。追溯历史，二十世纪四十年代前后，在麻醉学，输血术及抗生素学逐步完善的条件下，头颈外科的发展成为可能。头颈外科学作为临床医学的一个分支，到二十世纪五十年代，在美国先后成立了以普外科医师和以耳鼻咽喉科医师为主体的头颈外科学会，至50年代后期我国开始有了自己的头颈外科，而头颈肿瘤学的发展是随着肿瘤外科的发展而发展起来的。此后，许多国家，建立了头颈肿瘤学或头颈肿瘤外科学，耳鼻咽喉科也均更名成为耳鼻咽喉科-头颈外科。

　　头颈部是语言、咀嚼、吞咽、呼吸以及维系面容的重要解剖部位，也是人体重要器官的聚集地。头颈部肿瘤包括自颅底到锁骨上，颈椎以前这一解剖范围的肿瘤，以恶性肿瘤为主。计有：头面部软组织、耳鼻咽喉、口腔、涎腺、颈部软组织、甲状腺等部位的肿瘤。通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤。回顾历史1894年Halsted树立了恶性肿瘤外科手术治疗的原则：局部广泛整块切除和区域淋巴结切除术。1895年Roentgen发现了X线，1898年Curie夫妇发现了镭，这为放射治疗学奠定了基础，随着放射线的临床应用，肿瘤治疗形成了外科放疗共同发展的局面。1873年Billroth第一次为喉癌做了全喉切除术，1906年Crile在Halsted原则的基础上创建了颈淋巴结根治术，为头颈外科的发展做出了贡献。从此，随着全喉切除术、半舌半下颌骨切除术及上颌骨加眶内容切除术的出现，再加上颈淋巴结根治术就形成了治疗喉癌、舌癌和上颌窦癌侵犯顶后壁的经典术式，形成了器官切除根治肿瘤的时代。

　　随着基础和临床研究的进步，头颈肿瘤的治疗得到了很大的发展，尤其是综合治疗、功能保全性手术、一期重建、颅底外科等方面取得了突破性的进展。

　　一、　综合治疗

　　根据肿瘤的生物学行为，通过手术、放疗、化疗、生物治疗、中医等手段的合理应用，达到最大程度的消灭肿瘤的目的。如果依靠单一的治疗手段治疗头颈肿瘤，其5年生存率很低。头颈部各类重要器官密集，手术时安全切缘有限，因此，恶性肿瘤患者，尤其是III-IV期的患者，都需要多学科的综合治疗，目前应用较多者为放疗和手术。从理论上说，放射治疗容易控制肿瘤周边的病灶，而肿瘤中心部分对放射线较抗拒。单纯手术治疗肿瘤常常在周边复发，但有利于切除放疗后残留中心肿瘤。综合使用放射和手术，可以取得互补作用。至于综合方法，有人主张手术前放疗，有人主张手术后放疗，各有利弊。近年来，随着化疗药物临床应用的进展，开始采用先化疗后手术或放疗；或者放疗后加化疗，逐渐形成手术，放疗，化疗的综合，对一些难以治愈的肉瘤等，明显提高疗效。经过30年的实践经验，手术与放疗的综合治疗在治疗鼻腔鼻窦癌、T3及T4口腔癌、口咽癌、T2、T3及T4下咽癌、喉外侵的喉癌、外耳道中耳癌、颈段食管癌以及多个淋巴结转移和有包膜外侵的颈部淋巴结转移癌等方面能提高10～20%的5年生存率[1，2]。为了进一步提高疗效，除手术加外照射外，尚有外照射加近距离照射、外照射加术中照射、外照射加术中125I等术野种植、外照射加术中置管后装照射等方式，旨在提高局部的放射剂量而尽可能减轻软组织损伤。诱导化疗加放疗的开展可以保留部分器官的功能已取得初步成效，但辅助化疗并不能进一步提高生存率。现在正进行的同步放化疗有望能够提高头颈肿瘤的生存率及器官保留率。

　　二、　功能保全性手术

　　近20余年来，“功能保全性手术”的新概念已经形成，其主要的基础有：(1)临床实践证明，相当一部分肿瘤患者中，可以在保留器官的同时达到根治性切除；(2)提高患者的生存质量，减少病废率，成为社会的呼声和广大患者的迫切愿望；(3)手术技巧的长足进步，和对肿瘤的发展规律的深入认识；(4)多学科的综合治疗，保证了在合理缩小手术范围的同时，生存率不低于广泛切除性手术。目前，保留器官又不影响生存的外科治疗包括：(1)喉癌：随着对喉癌局部扩展规律认识的不断深入、临床经验的不断积累及重建技术的不断完善，保留喉功能的各种部分喉切除术得到了越来越普遍的应用。保留喉功能的部分喉手术，可以取得与全喉相同的生存率，包括：垂直部分喉、扩大垂直部分喉、声门上1/4喉、水平部分喉、3/4部分喉、环状软骨上次全喉、声门水平部分喉、近全喉切除及环咽吻合术等等。各种保留喉功能的根治性手术正逐渐取代过去传统的全喉切除术。(2)口腔癌：如果没有直接贴近下颌骨，保留下颌骨或下颌骨连续性的根治性手术以取代了传统的下颌骨区段切除的根治性手术，这大大改善了患者的咀嚼功能及外形，其局部复发率并未因此受到影响。(3)上颌窦癌：目前认为对于眶内容未受侵，尽管眶底骨破坏，仍可在放疗后保留眶内容。我院病例有眶底骨破坏者，眶内容切除及眶内容保留的5年生存率分别为27%(20/27)及33%(5/15)，统计学无显著性差异。(4)下咽癌：晚期一般不保留喉。对于T1及环后未受侵的T2梨状窝癌，各种保留喉功能的根治性手术正逐步取代过去传统的全喉切除术[3]。我院一组下咽癌464例，术前放疗+手术组、手术+术后放疗组、单纯手术组、根治性放疗失败挽救性手术组及单纯放疗组5年生存率分别为46.3%、49.2％、22.8％、40.8％和18.0％。术前放疗+手术组喉功能保留39.6％，手术+术后放疗和单纯手术组喉功能保留16.7％[4，5]。

　　三、　Ⅰ期修复重建

　　一期修复重建术的迅猛发展为很多原来不能手术的晚期病人提供了再次治疗的机会。70年代末80年代初以来，各种以知名血管供血的肌皮瓣或肌骨皮瓣为手术后引起的粘膜、皮肤、软组织及骨的缺损提供了充足的修复条件，从而恢复了其功能和外观。带蒂组织瓣有胸大肌肌皮瓣、下斜方肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、颏下皮瓣、鼻唇沟瓣、腹直肌肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣、帽状腱膜瓣、胸大肌带肋骨瓣、胸锁乳突肌锁骨瓣、肩胛骨瓣等等，游离瓣有前臂皮瓣、股外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨瓣等。这些皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣在修复舌、口底、颊粘膜、口咽、下咽、鼻咽、头皮、颈部皮肤等的缺损均起到了较理想的效果[6，7]。50年代末60年代初发明的游离空肠、咽胃吻合术及结肠代食管术近20年来也得到了广泛地开展。以上技术的发展使头颈外科发生了革命性的飞跃，大大促进了头颈外科的发展。

　　四、　颈部淋巴结的处理

　　随着头颈癌颈淋巴结转移规律及转移淋巴结病理学的深入研究和临床经验的积累，保留功能的各种颈清扫术越来越受到重视。目前除了对大多数高分化甲状腺癌的颈转移可施行改良颈清扫术外，在对口腔口咽癌的N0颈部的处理上，肩胛舌骨上清扫(即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区清扫)正代替以往的根治性颈清扫。在对声门上型喉癌及下咽癌颈部N0的处理上，侧颈清扫(即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区清扫)正日益取代根治性颈清扫，甚至对一些淋巴结被膜未受侵的N1及某些N2病例，改良颈清扫也越来越受到重视。以上这些分区性颈淋巴结清扫术已经在很多文献中得到证实，并不增加患者的复发几率。以声门上型喉癌为例，II区转移31%(28.3～33.7%)，III区转移27%(24～29%)，IV区转移12%(10.3～14.1%)I区转移2.4%，V区转移2.6%，所以说分区性清扫是有它的理论基础的[8]。现在正在研究的前哨淋巴结就是为了更好的处理临床N0而设计的。前哨淋巴结(SLN)是指原发肿瘤局部淋巴引流的第一个或第一组淋巴结，即第一站淋巴结。SLN活检技术降低了手术的并发症，减少了不必要的根治性清扫，使器官功能最大限度的得以保留。SLN活检确能顺应现代外科的潮流 ，它使患者的器官得以保留、节支、降耗、术后并发症减少，为大多数医者、患者所接受[9]。

　　五、　颅底外科

　　80年代以来，颅底外科发展较快，对于侵犯或贴近颅底骨的鼻腔鼻窦癌、侵犯岩锥的复发性腮腺癌，过去或者放弃治疗或者单靠手术刮除或放疗，很难得到治愈，而现在通过与神经外科合作可以将颅底骨与肿瘤整块切除，从而为15-30%的患者提供了治愈机会，使其得到了满意的治疗效果。甚至使一些过去无法手术的侵及海绵窦的良性肿瘤得到彻底的根治。

　　六、　同步放化疗与手术的结合

　　同步放化疗是进展期头颈鳞癌一种有效的治疗手段，利用化疗药物的增敏作用及作用机制的不同，以期达到控制肿瘤浸润及转移的治疗效果。目前常用的增敏性化疗药有5-氟脲嘧啶、顺铂及紫杉醇类等，尤其是紫杉醇无论作为单一用药还是联合用药具有更显著的治疗效果。同步放化疗与单纯放疗相比较约提高10~20%的生存率，尤其是对于不可切除的病例能明显提高生存率，手术挽救是对同步放化疗的必要的补充。当治疗结束有肿瘤残存或治疗后复发的病例都应当手术切除挽救，很多研究中手术的切除率达到26～80%，其3年无瘤生存率大多在60%以上。同步放化疗中加速超分割放疗或大剂量放疗对提高生存有益，大剂量化疗对提高生存也有益。同步放化疗可以提高患者生存率、肿瘤缓解率、喉功能的保留率，均约达到10～20%，降低局部复发率，有可能降低远地转移率[10，11]。尽管毒副作用较大，但大多还可以忍受，通过对症治疗或鼻饲、胃造瘘均可得到改善。同步放化疗与手术的有效结合是头颈肿瘤治疗的一个主要发展方向。

　　七、　鼻咽癌放疗后失败的挽救

　　鼻咽癌的治疗首选放疗，但当放疗未控或复发时，我们的治疗经验是：①首次放疗失败后行解救手术是最好的时机，二程或多程放疗后复发者病变多较广泛，局部及颈部瘢痕组织显著，手术常难以彻底切除。②鼻咽局部宜根据不同部位和病变侵及范围选用不同术式，以尽可能小的手术最大限度切除肿瘤。③颈部淋巴结在放疗结束后3个月内如不消退，应手术切除。单个肿大淋巴结可行局部淋巴结切除术，多个肿大淋巴结则需行颈淋巴结根治性切除术。手术适应证：⑴放疗后鼻咽部或颈部未控或复发；⑵颈部淋巴结不固定或虽固定但颈动脉未受累；⑶无颅底骨破坏，无颅神经受侵；⑷全身无远处转移；⑸无全麻手术禁忌。术后放疗无统一标准，一般根据手术是否切除完全及病理切片所见而选择。手术的方式有上颌骨掀翻、下颌骨裂开、经硬腭倒U形切开、鼻侧壁切除等入路切除复发灶，可同期用帽状腱膜瓣、胸大肌肌皮瓣及颌下腺进行局部的修复，对于颈部未控或复发，单个淋巴结切除或颈清扫是较理想的术式，使鼻咽癌的复发性可切除者达到了40%的5年生存率。

　　八、　其他方面

　　颈总动脉出血或因肿瘤侵及颈动脉需要结扎一直是头颈外科的一个难题，我科对此类病例行术中颈内动脉回流压测定如低于50mmHg者不宜结扎，否则易引起偏瘫死亡，大于50mmHg者可切除颈内动脉而不易引起并发症，或切除后用大隐静脉移植，从而挽救了一批晚期病人的生命。甲状腺癌的上纵隔淋巴结转移行胸骨劈开上纵隔淋巴结清扫，肺转移者行全甲状腺切除后用同位素治疗均可使很多的病人能够长期存活。

　　九、　今后的展望

　　头颈外科的发展虽然有了长足的进步，但为了更好地提高患者的生存质量，还有许多工作需要开展。(1)在功能修复方面，我们不仅要重建患者的外形还要恢复其感觉功能、咀嚼功能和发音功能。比如下颌骨的重建有人已做了许多工作，用游离腓骨修复下颌骨，用腓神经来恢复其感觉，用种植牙来恢复其咀嚼功能。(2)器官移植，如喉移植，已由个别成功报道，但对供体来源、必要性及伦理道德等有争议。(3)在综合治疗方面，同步放化疗治疗晚期头颈鳞癌的治疗方式已取得较好的局部控制率，进一步提高了器官保留率，并减少了远处转移，提高生存率。目前正在随机研究的是以紫杉醇类药物每周一次并同步放疗的方案。(4)分子靶向性治疗，即生物治疗，包括基因治疗有可能参与现有的综合治疗中来，如各种影响信号传导、凋亡、血管生成、基因调控的药物正在进入临床。P53基因Ⅱ期临床已在国内开始，E1A基因治疗在实验室研究发现可以增强化疗敏感性10倍以上，放疗敏感性2至3倍。表皮生长因子受体(ERFG)拮抗剂C-225应用于化疗无效的晚期头颈部癌，再联合化疗可达到40%的有效率。

　　十、　建议治疗规范化

　　在治疗鼻腔鼻窦癌、T3及T4口腔癌、口咽癌、T2、T3及T4下咽癌、喉外侵的喉癌、外耳道中耳癌、颈段食管癌以及多个淋巴结转移和有包膜外侵的颈部淋巴结转移癌等方面应采用手术与放疗的综合治疗。对口腔口咽癌的N0颈部的处理应行肩胛舌骨上清扫。对声门上型喉癌及下咽癌颈部N0的处理行侧颈分区清扫。大多数N＋病变采用选择性颈清扫，但不适用于存在肉眼检查可见的包膜外扩散和颈筋膜间隙的浸润，有固定的大块肿大淋巴结侵及颈总动脉的迹象，以及此前用过放疗或其他类型颈部手术的患者，这些是根治性颈清扫的适应证。口腔癌T1N0、T2N0可单纯手术或单纯放疗，对于其他病例应采用以外科为主的综合方法。早期喉癌可单纯手术或单纯放疗也可激光切除，T4喉癌应行综合治疗。早期的口咽肿瘤最好采用同步放化疗，口咽癌对于T3、T4病变应采用放疗和手术的综合治疗。除了早期下结构的上颌窦癌，一般应进行全上颌骨切除。腮腺癌：(1)位于腮腺浅叶的、较小的(T1或小的T2)，而且无外侵的高分化粘表癌及腺泡细胞癌，可行保留面神经的腮腺浅叶切除。(2)位于腮腺浅叶的低分化粘表癌、分化差的腺癌、恶性混合瘤、鳞癌，未分化癌及腺样囊性癌，即使肿瘤无腺体外侵犯，均应行保留面神经的全腮腺切除(浅叶和深叶)。(3)如果肿瘤侵出腺组织，应将肿瘤侵犯的或直接与肿瘤贴近的肌肉(如咬肌、胸锁乳突肌、二腹肌等)及下颌骨骨膜等组织切除。术后放疗的适应证如下：(1)不论病理类型如何，所有手术病理切缘阳性或肉眼观察有少量残留的病例。(2)所有伴有面神经总干或颞面干或颈面干麻痹的病例。(3)肿瘤贴近或累及颅底骨及颅底各骨孔、缝、沟的病例。(4)虽然肉眼切净，但未能获得适当的安全界的分化差的腺癌、恶性混合瘤、低分化粘表癌、腺样囊性瘤、鳞癌和未分化癌。(5)肿瘤同面神经贴近或粘连而行面神经保留的患者。(6)复发性腮腺癌。(7)伴有颈淋巴结转移的腮腺癌(放射野还应包括颈部)。

　　参考文献　略