大量研究证明很多肿瘤细胞具有肿瘤抗原．免疫系统可通过识别肿瘤抗原来区分肿瘤细胞与正常细胞，T细胞在抗肿瘤免疫中发挥着关键的作用。肿瘤在发生过程中可导致肿瘤细胞的抗原表达发生改变，而这些改变可被宿主T细胞所识别，从而诱导免疫反应，以控制肿瘤生长。肿瘤疫苗的作用即是应用其表达特异性的、具有免疫原性的肿瘤抗原，来激活、恢复或加强机体抗肿瘤的免疫反应．进而杀伤、清除残存和转移的肿瘤细胞。

　　1 肿瘤疫苗临床研究概况

　　由于传统的放疗和化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也杀伤正常细胞。因此人们一直希望能找到靶向性更强、毒性更小的治疗方法。肿瘤疫苗治疗属于肿瘤生物治疗的一种．可以单用，但通常是与标准治疗合用。理想的肿瘤疫苗是在清除肿瘤细胞的同时对正常细胞没有损害。以前的化疗药物虽然可以使肿瘤缩小，但患者生存时间却并没有延长：而一些肿瘤疫苗虽然不能缩小肿瘤．但有可能使患者生存时间延长，这也是评价肿瘤疫苗治疗效果的标准之一。研制一种肿瘤疫苗首先需在动物实验中进行安全性和有效性的研究．再进入三期的临床试验。一般来说．肿瘤疫苗治疗适合肿瘤负荷较小、复发危险性较大的人群．但是目前大多数治疗性的肿瘤疫苗试验却在其它方法治疗失败的患者中进行。肿瘤疫苗在很多临床试验中的效果是可喜的(表1)。目前观察患者通常对肿瘤疫苗能很好地耐受．可以在门诊治疗，与标准治疗合用时也很少增加其不良反应。目前已知对肿瘤疫苗较为敏感的肿瘤包括恶性黑色素瘤、肾癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、肺癌等。

　　2 肿瘤疫苗临床研究新进展

　　肿瘤疫苗包括多肽疫苗、基因疫苗、重组病毒疫苗、肿瘤细胞疫苗、多肽冲击的树突细胞疫苗等。肿瘤抗原制备疫苗时可以单独应用，也可以与细胞因子合用．或与佐剂合用，都可能诱导出较强的CD8vr细胞反应。另外，肿瘤疫苗的理想免疫途径目前尚未确定．各项临床试验正在对不同的肿瘤抗原、不同的免疫途径(皮内、皮下、淋巴内)和不同佐剂的免疫效率进行评价。至今，已有相当多的肿瘤疫苗试验能在患者体内检测出有意义的免疫应答。

　　2．1 多肽疫苗

　　由于一个多肽疫苗可能具有几个T细胞表位．覆盖了大范围的主要组织相容性抗原系统(major histocompatibility complex，MHC)的种类，则很可能成功地诱导多克隆的T细胞反应。同时，在免疫过程中采用佐剂如QS21、福氏不完全佐剂(incomplete freund’S adjuvant，IFA)可增强抗原肽的特异免疫反应．采用粒细胞．巨噬细胞克隆刺激因子(granulocyte macrophage colony stimulating factor．GM．CSF)、白细胞介素2(interleukin2，IL2)和IL12等细胞因子可加强疫苗的疗效， 因为它们促进抗原递呈或增强疫苗诱导T细胞反应的效应。很多肿瘤抗原的多肽疫苗正在进行临床试验． 如癌／睾丸抗原(cancer／testis antigen， CT Antigen)、MAGE3、NYESO1、黑色素细胞分化抗原MelanA／MART1、gp l00、tyrosinase、p53抗原和HER2／neu抗原等。最近，一项I／II期临床试验采用Melan．A多肽疫苗辅以免疫佐剂AS02B[含QS21和磷酰脂质(MPL)A]或IFA进行免疫治疗[3]，结果患者对其疫苗的耐受性好．49例患者中4例病情稳定．2例Melan．A特异T细胞反应最强的患者出现皮肤、淋巴结和肺转移灶的缩小。另外，Vanmme等用MAGE3的重组蛋白疫苗与免疫佐剂联合治疗MAGE一3阳性的转移性实体瘤患者．这种重组蛋白疫苗由MAGE一3的序列与流感嗜血杆菌蛋白D(ProtD)抗原的部分序列构成。95．8％(23／24)的患者在4次免疫后出现有意义的抗MAGE一3 IgG抗体的反应30．0％出现针对MAGE一3的干扰素(interferon，IFN)水平升高。

　　2．2 重组病毒疫苗

　　病毒载体的一个优点在于它具有触发免疫反应的内在能力．即能通过病毒感染时的炎症反应发出免疫激活时所必须的“危险信号”。理想的病毒载体应该安全且不会产生抗载体的免疫反应。重组病毒包括痘苗病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腺相关病毒、逆转录病毒和鸟痘病毒等，在动物实验中已经取得了较为理想的效果。在临床试验中通常采用可以表达肿瘤抗原，如癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)的重组病毒，有些还合用共刺激分子或细胞因子。初步结果显示重组病毒疫苗在人体中是安全的，且可打破人体对自身的或弱免疫原性肿瘤抗原的免疫耐受。牛痘病毒PSA疫(vaccinia PSA，rV PSA) 和鸡痘病毒PSA疫苗(fowlpox-PSA，rF-PSA)在治疗前列腺癌的临床试验中收到了很好的效果。美国东部肿瘤协作组(the eastern cooperative oncology group，ECOG)的这项II期临床试验共包括64例PSA水平逐渐升高的前列腺癌患者。患者对鸡痘疫苗和牛痘疫苗的治疗有很好的耐受性45．3％的患者在19．1个月中PSA稳定78．1％的患者病情无进展46．0％的患者显示PSA相关T细胞水平的增高。这项Ⅱ期临床试验结果支持其曾在I期试验中的结果，可进一步进行Ⅲ期临床试验。

　　2．3 基因疫苗

　　肌注裸DNA表达质粒也可激发免疫反应，其机理在于DNA疫苗能够通过内源性途径将肿瘤抗原基因导人树突细胞(dendritic cells，DC)，然后递呈给引流淋巴结的细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)，或导人其它细胞后被DC交叉递呈。这种用编码肿瘤抗原的DNA进行直接接种的方法操作简单，产品费用低，与重组病毒疫苗相比。可避免病毒载体表位的竞争、病毒载体产生免疫反应导致的免疫效率降低以及与活病毒相关的潜在危险等。在DNA编码的抗原蛋白中融合细胞因子如GM-CSF。或异种免疫球蛋白的恒定区，或已知的高免疫原性携带蛋白如破伤风毒素的c片段都可提高疫苗的效力。Tagawa等采用带有酪氨酸酶表位的质粒局部注射恶性黑色素瘤患者的腹股沟淋巴结，26例患者经过治疗后，虽然没有观察到肿瘤的消退。但是能检测出针对新的酪氨酸酶表位的免疫应答，其中16例患者生存期比预期的生存期延长，经过12个月的随访仍然存活。另一项试验采用人酪氨酸酶基因疫苗对Ⅳ期自发黑色素瘤的狗进行免疫．结果出现临床缓解、肿瘤消退和生存期的延长，这证实异种DNA疫苗对晚期黑色素瘤有潜在的治疗效果。当然这还仅是动物实验，其疗效还需要进一步在人体临床试验中进行验证。

　　2．4 肿瘤细胞疫苗

　　肿瘤细胞本身不能在患者体内产生足够的免疫反应，将细胞因子或共刺激分子基因导人作为疫苗的肿瘤细胞基因组．这样可产生一个微环境状态从而克服它的无反应性。其中最重要的细胞因子是GM—CSF．它能够通过诱导DC的成熟，加强体内的抗原递呈。目前患者自身肿瘤细胞转染GM—CSF作为疫苗进入了I／11期临床试验，用于治疗恶性黑色素瘤、肾癌、前列腺癌．并已成功产生了针对肿瘤的特异免疫应答。不过，制作这种疫苗过程繁琐、费时且难度较大。另外，也有研究采用异基因肿瘤细胞作为疫苗，用于治疗的肿瘤细胞在体外建立细胞株，经过基因修饰后作为单独的制剂使用。近几年这方面的临床研究较为活跃 一项Ⅲ期临床试验采用自身肿瘤细胞导人卡介苗基因，治疗术后的Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌患者，经过7．6年的随访后，虽然肿瘤没有明显的缩小，但发生了免疫应答的患者无病生存期和总生存期都有所增加。迟发超敏反应斑大于10 mm的患者5年生存率为84．6％，小于5 mm者为45．0％F131 近期另两项I期临床试验结果较为理想。其中，异基因成神经细胞瘤的肿瘤细胞结合淋巴细胞趋化因子(1ymphotactin，Lptn)和IL一2后，对复发难治的成神经细胞瘤的患者进行免疫，2名患者获得完全缓解(complete response，CR)，1名患者部分缓解(partial response，PR)D41。另外，在肾癌患者的肿瘤细胞中导人B7一l基因，经皮下免疫后加IL一2注射，也出现了有针对性的免疫反应和临床疗效，Ⅱ期临床观察正在进行中。最近，Jocham等在Ⅲ期临床试验中对pT2．3b pN0—3 M0期的术后肾癌患者进行自身肿瘤细胞疫苗的免疫治疗。共治疗558名肾癌患者，5年和70个月的无进展生存率分别为77．4％和72．0％，而对照组为67．8％和59．3％，这表明对于能彻底切除的肾癌患者术后进行自身肿瘤细胞疫苗治疗是有益的。

　　2．5 树突细胞疫苗

　　DC在体外用肿瘤抗原冲击后制备的疫苗也已进入临床试验。用于冲击DC的肿瘤抗原包括肿瘤抗原多肽、肿瘤抗原蛋白、肿瘤细胞裂解产物或肿瘤来源的RNA。其它方法包括表达肿瘤抗原的病毒载体转染DC或整个肿瘤细胞与DC融合。用DC疫苗免疫动物已表现出对动物肿瘤模型的排斥。由于肿瘤患者产生的有功能的DC可在体外大量扩增，DC已成为一个应用于人体临床试验的有吸引力的媒介。HsU等报道了第一个DC疫苗临床试验．针对的是滤泡型B细胞淋巴瘤患者。滤泡型B细胞淋巴瘤可表达独特的B细胞克隆受体，即独特型(idiotype，Id)，此受体能将淋巴瘤细胞和正常淋巴细胞相区分。经肿瘤特异Id蛋白冲击的外周血DC疫苗治疗10例患者，2例患者CR，l例PR。后续研究增加了25例患者，其中l5例出现T细胞反应和体液抗Id应答。多发性骨髓瘤细胞也表达克隆性免疫球蛋白独特型．骨髓瘤细胞可被由人类主要组织相容性抗原(human leucocyteantigen．HLA)分子递呈的Id肽段的CTL所发现。26例多发性骨髓瘤患者经大剂量化疗和干细胞移植后，用Id冲击的DC疫苗治疗。有4例患者出现Id特异的免疫应答，其中3例CR，移植后30个月所有患者中仍有l7例存活。DC疫苗也应用于实体瘤患者的治疗。用鼠的前列腺酸性磷酸酶(prostatic acid phosphatase，PAP)冲击的DC疫苗治疗2l例伴血清PAP升高的复发转移的前列腺癌患者，l0例出现针对PAP的T细胞增殖反应[221。用肽段或肿瘤裂解物冲击的DC疫苗直接注射l6例转移的恶性黑色素瘤患者的淋巴结，ll例出现迟发性超敏(delayed type hypersensitivity，DTH)反应，2例出现持续的CR。另外，用肿瘤裂解物冲击单核细胞来源的DC．并用肿瘤坏死因子．Ot孵育成熟后，治疗20例晚期胰腺癌、肝癌、胆管细胞癌或甲状腺髓样癌患者，同时每日给予皮下注射IL一2。其中l8例患者出现DTH反应，8例出现血清肿瘤标志物下降，但未观察到CR或pR。Trefzer等采用自身肿瘤细胞和异基因的DC制成杂交细胞疫苗．治疗Ⅲ期和Ⅳ期的恶性黑色素瘤患者，l7例患者中，l例CR，l例PR，6例稳定(stable disease，SD)，这些患者获得了较长的生存期。患者外周血中可以检测到针对各种肿瘤相关T细胞表位的高频率的T细胞应答，这种免疫反应在有无临床疗效的患者中都可检测到。治疗无效的病例与肿瘤抗原表达及递呈的缺失有关。

　　3 结语

　　疫苗在预防急性感染性疾病中已取得成功并得到广泛的应用。近年来，疫苗在慢性感染和肿瘤的治疗中也取得了一定的效果。对免疫系统研究的深入促进了免疫治疗过程中抗肿瘤的特异性的提高，也促进了肿瘤疫苗治疗策略的发展．从而为控制甚至治愈肿瘤带来了希望。对于已有的较弱的肿瘤抗原．研究者们采取了很多新的策略大大增强其免疫原性．从而更能选择性地诱导CTL有效清除肿瘤细胞 。目前，肿瘤疫苗治疗在一些I、Ⅱ期的临床试验中可以观察到肿瘤明显缩小，机体产生了对肿瘤的免疫反应，但是这些结果还需要在进一步的试验中加以验证。因此，虽然一些Ⅲ期临床试验已经结束，但还没有达到预期的安全性和有效性。美国的FDA尚未批准任何肿瘤疫苗上市．目前的肿瘤疫苗治疗仍然属于试验研究性质的。