近年来，随着热生物学和热物理学的不断发展以及加温、测温、控温等方法的不断改进．热疗有了较快的发展．有望成为继手术、放疗、化疗和生物治疗后又一重要的肿瘤治疗手段。研究表明，局部的热疗不仅通过加温杀死肿瘤细胞，而且还能诱导机体产生抗肿瘤免疫。

　　1 局部热疗的概述

　　肿瘤的局部热疗就是用加热(射频、微波、超声、远红外线和磁性介质等)的方法使人体癌变处的局部温度升高从而杀死肿瘤细胞的一种治疗方法。高温杀伤肿瘤细胞的主要原理有：高温使瘤细胞线粒体膜的流动性改变，破坏DNA合成所需的酶系导致瘤细胞死亡；受热后肿瘤组织的pH值降低，增加了对瘤细胞的杀伤作用；肿瘤血管不规则，散热能力低，增加了高温作用于肿瘤组织的选择性；同时热疗和放疗、化疗有协同作用，减少了放疗、化疗等治疗方法的相关副作用，因此有人将局部热疗称为肿瘤治疗的“绿色疗法”。

　　2 局部热疗诱导抗瘤免疫的机理

　　通过对肿瘤的原发灶热疗后发现其它部位的肿瘤也消失，从而使学者们认识到肿瘤局部热疗与免疫有密切的关系。在机体的抗肿瘤免疫中，细胞免疫起了主要的作用，主要是细胞毒性T细胞(CTL)，Stawarz等 在对l5例治疗前CD4／CD8比较低下的前列腺癌病人行微波热疗，5例生存超过5年，3例痊愈，7例患者瘤体缩小，所有的患者的CD4 ／CD8 值升高。Rosberger等的实验同样应证了这一观点，用高强聚焦超声治疗脉络膜黑色素瘤的患者，观察CD4 ／CD8 比值的变化，两例患者的CD4’／CD8 比值发生了逆转(治疗前<l：1)，有l例没有发生逆转．但是CD4 相对于CD8 明显增多。Suzuki等用磁性阳离子脂质体局部加温治疗小鼠黑色素瘤．治疗组中90％ 小鼠的瘤体完全消失．通过对治愈小鼠的脾淋巴细胞毒性分析，肿瘤的消退不仅是高温所致，抗肿瘤免疫也起了重要的作用。近年的研究还发现，热休克蛋白(HSP)在抗肿瘤免疫中发挥了重要的作用，从而对热疗产生抗肿瘤的认识达到一个新的高度。

　　2．1 肿瘤细胞表面MHC I表达的增加
 
　　众所周知，CD8’CTL是抗肿瘤免疫的主要效应细胞．这种T细胞受主要组织相容性复合体I类抗原(MHCI)的限制，只杀伤与自己有相同的MHC I类抗原的肿瘤细胞。若要诱导、激活T细胞介导的抗肿瘤免疫应答，肿瘤抗原需要在细胞内加工成多肽后再通过细胞表面的MHC I类抗原分子提呈给CD8 CTL，或者先从肿瘤细胞上脱落下，然后由抗原提呈细胞(APC)摄取、加工成多肽分子，再由细胞表面的MHC II类抗原分子提呈给CD4 Th细胞。Ito等将T-9神经胶质瘤细胞在体外加温43℃约l小时，发现细胞表面的HSP70和MHC I类抗原分子在前后显著提高，而MHC II类抗原没有升高，将加温处理的T-9细胞种植到有免疫能力的小鼠体内，瘤体没有长出。而没有加温处理的T-9细胞却长出瘤体，对未长出瘤体的小鼠脾淋巴细胞体外研究发现其对正常的T-9细胞有抵抗作用。Ito等又观察了热疗对BI6黑色素瘤的治疗效果，加温24小时后发现CD8 CTL浸润至肿瘤组织，将热疗后的B16细胞在体外培养24小时，发现加温后的瘤细胞表面的MHC I表达明显增高，而正常的没有升高。这些结果说明，热疗后肿瘤细胞表面的MHC I类抗原分子的表达得到了提高，从而激活了T细胞介导的抗肿瘤免疫反应。

　　2．2 树突状细胞(DC)的成熟

　　树突状细胞(Dendritic tee1，DC)是机体内功能最强的抗原提呈细胞，DC在体内分布广泛，普遍存在于除脑组织以外的各种组织中。未成熟的DC是成熟DC的前体，具有强大的抗原摄取能力。但因其表面表达低水平的MHC I、MHC II及共刺激分子，因而不能有效地将抗原提呈给T淋巴细胞．对T细胞的刺激能力降低。成熟的DC能够显著刺激初始T细胞进行增值，因此DC是机体免疫应答的始动者。国外的研究发现，将热应激凋亡和未应激的两种白血病细胞12B1．D1分别和未成熟的DC培养24小时．结果发现．热应激凋亡细胞组的DC表面的协同刺激分子(CIM0，CD80，CD86)显著升高．其刺激DC分泌IL—l2的作用明显增强。用热应激凋亡细胞免疫的小鼠可以导致Th．1细胞的分泌．此小鼠的脾细胞可以使12B1一D1细胞溶解．使部分12B1溶解。由此可以看出，经过热处理后凋亡的肿瘤细胞可以提供一些危险的必要的信号(如增加肿瘤细胞表面HSP的表达等)，使DC成熟，增强了抗原提呈作用，最终产生了T细胞介导的抗肿瘤免疫 。

　　2．3 NK细胞的活性的增加

　　NK细胞在机体抗肿瘤免疫方面也发挥了重要作用，对同系、同种甚至异种肿瘤均有杀伤活性。其主要作用是监视清除人体内的癌变细胞。NK细胞无须经肿瘤抗原激活就有杀伤肿瘤细胞活性，其杀伤作用主要通过其表面的肿瘤细胞受体与肿瘤细胞相结合，释放溶细胞素(cytolysin)，在肿瘤细胞膜上穿孔，使癌细胞内液外流而死亡。国内学者通过对小鼠移植瘤的热疗后发现，NK细胞的活性有不同程度的提高，原发肿瘤生长速度下降，体积逐渐缩小，肺转移发生率下降。Kubista等发现骨肉瘤和软骨肉瘤患者热疗后HSP72表达明显升高，NK细胞活性得到提高，NK细胞介导的细胞裂解易感性增强。此外，NK细胞活性提高，产生的IL-2、IFN一3t和TNF—Ot可以增强其他细胞和体液因子的抗肿瘤作用。

　　2．4 肿瘤表面免疫封闭因子的解除

　　有学者认为局部热疗免疫产生的抗肿瘤免疫可能是热疗破坏或解除了肿瘤细胞分泌的封闭因子对免疫系统的抑制作用．使机体恢复了对肿瘤的免疫应答反应。可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)是近年来公认的免疫封闭因子，它是一种重要的免疫复合物，可以活化T细胞等细胞的膜表面的IL-2R的脱落部分，与细胞膜IL-2R竞争性结合，消耗活化的T淋巴细胞的分化增殖，减少T淋巴细胞IL-2的自分泌效应。血清中高水平的sIL-2R可以降低B淋巴细胞的功能及血清中IgG浓度，当患者血清中sIL-2R浓度降低，则T淋巴细胞增殖反应增强。申培红等观察了27例恶性肿瘤患者热疗(超声聚焦刀)后体内的sIL-2R的变化，发现热疗后患者血清sIL-2R水平显著降低，临床症状得到明显的改善。

　　2．5 局部热疗与热休克蛋白(HSP)

　　热休克蛋白(Heat shock protein，HSP)是指由于应激、特别是热应激诱导细胞合成的一类非常保守的蛋白质．存在于多细胞生物到哺乳动物和人类的细胞内．它的编码基因的末端含有一段l4个碱基的保守序列，可启动HSP mRNA的转录。其家族主要有存在于细胞液中的HSP27、HSP40、HSP60、HSP70、HSP90、Gp96，存在于细胞膜上的HCP70、HSPO．存在于内质网上受糖类控制的grp。此外．还有一组在葡萄糖缺失的情况下诱导细胞生成的葡萄糖调节蛋白(GRPs)，又称“微量HSP”，主要分布在细胞浆的膜性结构中．也具有较好的保守性。在细胞内，HSP主要有以下作用：①参与多种蛋白质和肽的折叠、装配、转运等过程，而自己并不参与大分子的蛋白的组成，被称为分子伴侣(molecular chaperone)。②提高细胞的应激能力，特别是应热能力。HSP存在于临床局部肿瘤的热疗中，它的存在对机体有以下作用：一方面，提高人体对高温等特殊环境应激以及抗疲劳的能力，这是有利的一面；另一方面，就是引起临床热疗中的热耐受反应。研究发现，随着HSP的产生，细胞热耐受能力逐渐增强，加温后4—6小时开始明显增加，8小时达最高水平，随后尽管细胞不再合成HSP，但细胞的热耐受仍维持高水平，一般在加温后6—7天降至对照水平。因此为了提高热疗对肿瘤细胞的杀伤能力，对肿瘤局部的热剂量应定量，两次热疗间隔3—4天以上。在细胞外，HSP有参与机体的抗瘤免疫的作用，HSP在热疗诱导抗肿瘤免疫过程中发挥了重要作用，主要表现在以下方面：①提呈抗原的作用，即在专职的抗原提呈细胞(APC)内将抗原与MHC结合，提呈到细胞表面，主要是细胞毒性杀伤细胞(CTL)，产生特异性的细胞免疫。②诱导活化免疫细胞的作用，可以活化抗原提呈细胞，诱导DC细胞的成熟，上调共刺激分子和MHC的表达；刺激DC分泌B趋化因子；活化NK细胞等。③促进TH细胞向TH1细胞转化，肿瘤患者的免疫力地下表现之一为TH1降低，研究发现，HSP70表达可以诱导TH1细胞产生细胞因子IFN一γ、IFN—B和IL-12等，进而加强了T细胞介导的肿瘤免疫，有利于控制肿瘤。④活化补体系统。

　　3 肿瘤局部热疗诱发抗肿瘤免疫的应用

　　3．1 热疗联合免疫治疗肿瘤

　　由于肿瘤局部热疗可以诱发抗肿瘤免疫，国外学者开始探索用外源性免疫因子联合热疗能否增强机体的抗肿瘤免疫。Ito等将小鼠荷黑色素瘤热疗后24小时，向肿瘤局部注射白介素-2 (IL-2)或粒细胞一巨噬细胞集落细胞刺激因子(GM—CSF)．结果热疗联合注射lL-2和联合注射GM—CSF组的肿瘤完全消退率分别为75％和40％，而对照组、单纯热疗组、单纯注射组没有观察到肿瘤完全消退。基于HSP在抗肿瘤免疫中的重要性，Ito等继续深入开展了此方面的研究，将重组HSP70注射到小鼠荷黑色素瘤原位再用磁流体热疗，结果发现，肿瘤生长抑制超过30天，20％小鼠瘤体完全消退，治愈的小鼠可以产生系统的抗肿瘤免疫。这些研究说明，免疫联合局部热疗可以明显的增强机体的抗肿瘤免疫，在临床上有很大的应用空间。

　　3．2 制备肿瘤疫苗

　　在肿瘤局部热疗产生的抗肿瘤免疫的过程中HSP是一个不可缺失的因素，基于这一观点，从肿瘤细胞中提取HSP一肽复合物作为抗肿瘤的疫苗的研制颇受关注。国内学者从经过热休克处理的小鼠肝癌(HCaF)细胞中分离、纯化HSP一肿瘤肽，并通过主动免疫保护观察其抗肿瘤免疫效应，HSP一肿瘤肽免疫组小鼠用HCaF细胞攻击后，致瘤率仅为25％，而小鼠肝细胞提取物和PBS对照组的致瘤率为100％，说明纯化的HSP-70肿瘤肽作为疫苗可以激发明显的抗肿瘤免疫效应。研究发现，HSP-肽复合物是属于内源性抗原提呈过程，HSP协助抗原肽与内质网中合成的MHC I类分子结合，形成复合物被高尔基体转运至细胞表面，供CD8’T细胞受体识别，并使之活化。因而肿瘤组织的HSP70是由于结合肿瘤小分子肽而具有特异性的免疫原性，使机体产生特异性免疫反应。HSP-肽复合物作为肿瘤疫苗具有以下特点：①HsP一肽复合物是HSP与一系列抗原肽的复合物，含有多个T细胞表位，免疫后可激活多个CTL克隆，因此免疫原性强于单一的蛋白抗原。②HsP本身具有免疫佐剂的作用，因此不需要在用作疫苗时添加人工赋形剂和佐剂，免去了佐剂带来的副作用。③HSP一肽复合物来源于病人肿瘤组织再用于免疫同一病人，避免了利用病毒载体时病毒性疾病的导人和传播。目前，自我肿瘤HSPgp96一肽复合物组成的疫苗已进入临床Ⅲ期应用。I期试验已在不同种类的晚期转移患者中应用，效果显示，可延长生存期，外周血中的CTL及NK细胞升高，IFN一γ升高，未发现相关的副作用。

　　4 展望

　　肿瘤局部热疗与抗肿瘤免疫的关系越来越受到人们的关注，肿瘤热疗后可能是通过一种或多种途径协同作用刺激机体的免疫系统，确切的机制尚不十分清楚。但是人们已经将单纯的局部热疗发展到热疗联合免疫治疗．研制肿瘤疫苗，并取得了令人鼓舞的结果，将为更深入的研究肿瘤热疗与抗瘤免疫打下良好的基础。