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省别：　　　　　　　 

申请单位：　　　地（市）　　　县（市）　　　        医院

“温暖中国行动”定点医院

立项审批表

中国红十字基金会　印制

年　　月　　日

填 报 说 明

一、“温暖中国——贫困肿瘤病人救治行动”定点医院的申报单位应为二级（含二级）以上医疗机构。

二、中国红基会向定点医院配赠高强度聚焦超声肿瘤治疗系统一套（包括HIFU-2001型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统和全数字超声诊断定位系统），该套设备生产厂家市场公开报价为980万元人民币。

三、中国红基会将在初审的基础上派员对申报机构进行考察后审批。

四、本申请书一式五份，立项审批后，中国红基会、省级红十字会、所在地红十字会、捐方、申请单位各一份。

五、本申请书可登陆中国红十字基金会网站和“温暖中国行动”官方网站下载，网址：www.crcf.org.cn和www.warmchina.org或www.温暖中国.cn

六、中国红基会地址：北京市东单北大街干面胡同53号，邮编：100010；

“温暖中国行动”办公室电话：（010）65129949。

申请医院基本情况

医院名称

医院等级

详细地址

院长姓名

联系电话

邮编

业务指标

单位

前年度实绩

上年度实绩

本年度实绩 （截止   月份）

年度总收入

万元

年度门诊量

万人

年住院人次

万人

病床总数

张

医务人员总数

人

肿瘤有关的科室收入

万元

流动资产

万元

固定资产

万元

肿瘤有关科室医技人员总数

超声医生数

肿瘤相关科室现有治疗设备情况

申请 定点医院的理由和条件

简要陈述：

当地的经济和人文情况

当地总人口

万人

人均年收入

元

肿瘤发病率

发病率最高的前三位肿瘤

简要介绍：

申请医院外景及拟作超声肿瘤治疗科室照片

（粘贴照片2-3张）

所在地红十字会申报意见

（盖章）                                年     月     日

负责人姓名

职务

电话

通讯地址

邮编

省级红十字会审核意见

（盖章）                                     年     月     日

中国红十字基金会审批意见

（盖章）                                     年     月     日

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