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温暖中国行动定点医院申请         ★★★
温暖中国行动定点医院申请
作者:佚名 文章来源:本站原创 点击数: 更新时间:2007-10-26 13:14:31

下载:温暖中国行动定点医院立项审批表.doc

 

省别:


申请单位:   地(市)   县(市)           医院

“温暖中国行动”定点医院

立项审批表

中国红十字基金会 印制

年  月  日


填 报 说 明

一、“温暖中国——贫困肿瘤病人救治行动”定点医院的申报单位应为二级(含二级)以上医疗机构。

二、中国红基会向定点医院配赠高强度聚焦超声肿瘤治疗系统一套(包括HIFU-2001型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统和全数字超声诊断定位系统),该套设备生产厂家市场公开报价为980万元人民币。

三、中国红基会将在初审的基础上派员对申报机构进行考察后审批。

四、本申请书一式五份,立项审批后,中国红基会、省级红十字会、所在地红十字会、捐方、申请单位各一份。

五、本申请书可登陆中国红十字基金会网站和“温暖中国行动”官方网站下载,网址:www.crcf.org.cn和www.warmchina.org或www.温暖中国.cn

六、中国红基会地址:北京市东单北大街干面胡同53号,邮编:100010;

“温暖中国行动”办公室电话:(010)65129949。

申请医院基本情况

医院名称

医院等级

详细地址

院长姓名

联系电话

邮编

业务指标

单位

前年度实绩

上年度实绩

本年度实绩

(截止   月份)

年度总收入

万元

年度门诊量

万人

年住院人次

万人

病床总数

医务人员总数

肿瘤有关的科室收入

万元

流动资产

万元

固定资产

万元

肿瘤有关科室医技人员总数

超声医生数

肿瘤相关科室现有治疗设备情况

申请

定点医院的理由和条件

简要陈述:

当地的经济和人文情况

当地总人口

万人

人均年收入

肿瘤发病率

发病率最高的前三位肿瘤

简要介绍:

申请医院外景及拟作超声肿瘤治疗科室照片

(粘贴照片2-3张)

所在地红十字会申报意见

                            

                             

                              (盖章)

                               年     月     日

负责人姓名

职务

电话

通讯地址

邮编

省级红十字会审核意见

                            

                              (盖章)

                                    年     月     日

中国红十字基金会审批意见

                            (盖章)

                                    年     月     日

下载:温暖中国行动定点医院立项审批表.doc

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