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温暖中国—贫困肿瘤患者救治申请         ★★★
温暖中国—贫困肿瘤患者救治申请表
作者:佚名 文章来源:本站原创 点击数: 更新时间:2007-10-26 13:32:57

下载:贫困肿瘤患者救治申请表.doc

一、首批救治对象

1、“温暖中国行动”首批救治对象为“高强度聚焦超声肿瘤治疗系统”可以治疗的肝癌、胰腺癌、结肠癌、直肠癌、肾癌、膀胱癌、子宫癌、前列腺癌、子宫肌瘤、前列腺肥大等腹腔、盆腔内的实体肿瘤患者。

2、民政部门确认的城乡特困居民、孤寡老人、伤残军人以及当地红十字会审核批准的特困肿瘤患者为免费救治对象。

3、没有参加医保、没有参加农村合作医疗的城乡贫困肿瘤患者为减半救治对象。

二、基本实施流程

1、符合上述条件的患者或家属到定点医院领取《贫困肿瘤病人救治申请表》,按要求填写内容,并附病人照片;

2、定点医院根据病人申报材料和病情出具初审意见并报当地红十字会审批;

3、当地红十字会接到定点医院上报的《贫困肿瘤病人救治申请表》后应在10个工作日内进行审批,并向医院和病人下发《贫困肿瘤患者免费/半费救治通知书》;

4、定点医院接到当地红十字会通知书后应安排诊疗时间进行救治;

5、定点医院每月应向当地红十字会上报救治工作的执行情况。 

定点医院名称:

申请单位编号:

病人性质:

文本框: 贴照片

救治申请:高强度聚焦超声治疗减半收费( )

          高强度聚焦超声治疗免费( )

病人姓名:         性别:         年龄:

家庭住址:

联系电话

家庭成员及收入状况简述:

相关证明文件:           编号:           是否同意宣传报道签字:

病历概要:

医生确诊意见:

   

                                                 (签字)

                                                         年   月   日

红十字会审批意见:

   

                                                 (签字)

                                                         年   月   日

贫困肿瘤病人救治回执

病人申请刻准:超声刀治疗费减半收费(     )    超声刀治疗费全部免费(     )

病人姓名                  性别                 年龄

住址联系                                       电话

病历概要

救治时间安排

复查时间安排

 

  下载:贫困肿瘤患者救治申请表.doc

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